글 : 임용수 변호사
사지 마비 증세의 회복을 위한 재활 치료 목적의 입원은 뇌혈관 질환의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이므로, 보험사는 입원비 등의 보험금을 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔다.
김 씨는 1998년 11월 가족을 피보험자로 정하고 남성 10대 질환의 진단 및 치료 시에 입원비 등을 지급하는 건강보험에 가입했다. 피보험자는 2004년 7월 뇌경색 및 척수 경색증이 발병한 후 2014년 1월까지 뇌경색, 뇌졸중, 당뇨, 고혈압 등의 병명으로 입원 치료를 했고 동양생명으로부터 입원비 등을 받았다. 피보험자는 다시 2014년 6월부터 같은해 11월까지 두 곳의 병원에서 뇌졸중(I64) 등의 진단을 받고 입원 치료를 받은 뒤 입원비 등의 보험금 지급을 요구했다.
하지만 동양생명은 피보험자의 입원이 뇌경색과 관련이 있는 사지 마비 증세의 회복을 위한 재활 치료(집중적인 운동 치료)를 주된 목적으로, 부수적으로는 고혈압, 당뇨병의 안과적 합병증, 요로계 감염의 치료를 위한 것으로 보험계약상 '남성 10대 질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이라고 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절하고 채무 부존재 확인 소송을 냈다. 김 씨는 이에 맞서 반소를 냈다.
재판부는 판결문에서 「두 곳 병원에서 진단받은 뇌졸중(I64)과 뇌혈관 질환의 후유증(I69)은 모두 보험 약관 별표상 남성 10대 질환 분류표에 보장 대상으로 명시돼 있으므로, 피보험자가 만성 뇌혈관 질환에 기인한 또는 뇌혈관 질환의 후유증으로 나타난 사지 마비의 재활 치료를 위해 입원한 것은 보험 약관이 정하는 남성 10대 질환 중 뇌혈관 질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다」고 밝혔다.
또한 「동양생명은 한국표준질병사인분류표의 분류 검색표상 뇌혈관 질환의 후유증(I69)에 대한 분류코드 설명에 '만성 뇌혈관 질환에 사용해서는 안된다'라는 설명이 기재돼 있으므로, 뇌혈관 질환의 후유증(I69)에는 만성 뇌혈관 질환에 기한 것은 포함되지 않는 것으로 돼 있어 만성 뇌혈관 질환에 의한 후유증은 약관상 남성 10대 질환에 포함되지 않는다고 주장하지만, 통계청장에 대한 사실조회 결과에 의하면 그 설명 기재의 의미는 후유증은 특정 질병의 '치료 후'에도 남아 있는 증상이나 징후를 말하는데 만성 뇌혈관 질환의 경우에는 질환 자체가 완치된 것이 아니어서, '치료 후' 상태가 아니므로, 이때는 뇌혈관 질환의 후유증(I69) 코드를 사용할 것이 아니라 해당되는 질환의 분류코드인 I60-I67 코드를 사용하면 된다는 의미」라고 설명했다.
이어 「뇌혈관 질환의 완치 후 그로 인한 후유증을 치료하기 위한 입원도 보험금 지급 대상인 마당에, 그 질환이 완치되지 않은 상태라고 해서 그로 인한 증상임이 분명한 사지 마비를 치료하기 위한 입원이 보험금 지급 대상이 안된다고 할 수는 없다」며 「뇌혈관 질환의 결과로 발생한 사지 마비를 치료하기 위해 입원 치료를 받은 것임이 분명한 경우에는, 그 입원 치료를 받을 당시에 뇌혈관 질환이 완치된 상태였는지와 관계없이 해당 입원은 약관에서 정한 보험금 지급 대상인 입원에 해당하는 것인데, 피보험자의 입원이 이 같은 경우라고 봐야 한다」고 판단했다.
그러면서 「피보험자는 자택 등에서의 치료가 곤란하고, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우에 해당된다고 보여지므로 입원의 필요성이 인정된다」며 「피보험자의 입원은 보험 약관에서 정한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하므로, 동양생명은 김 씨에게 입원비, 간병비, 요양비 등으로 1100만 원을 지급할 의무가 있다」고 결론 내렸다.
앞서 1심도 마찬가지로 동양생명은 피보험자의 입원에 관해 보험금 1100만 원을 지급할 의무가 있다고 판단했다. 1심 법원은 "피보험자가 뇌졸중(I64), 제2형 당뇨병, 본태성 고혈압뿐 아니라 대뇌혈관 질환의 후유증(I69)을 최소화하고 남은 기능을 최대한으로 재활시키기 위한 재활 운동 치료를 위해 입원을 한 것으로 보이고, 이는 약관 별표상 남성 10대 질환 분류표에 기재된 병명인바, 피보험자의 입원이 보험계약에서 규정하는 남성 10대 질환의 치료를 직접 목적으로 한 것"이라며 김 씨의 손을 들어줬다.
임용수 변호사의 케이스메모
질병의 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리하에 입원 치료를 받은 것을 의미한다.
또한 '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우, 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다.2)
뇌혈관 질환의 후유증(I69)은 이전에 I60-I67에 있는 뇌혈관 질환이 발생했고, 그 후유증으로 현재의 병태가 발생한 것을 나타내기 위해 사용한다. 뇌혈관 질환의 후유증(I69) 코드는 만성 뇌혈관 질환에는 사용해서는 안 되고, 치료 기간이 종료됐으나 잔여 결함이 여전히 존재하고 기타 병태 기준에 부합될 때만 사용한다. 뇌혈관 질환 이후 경과한 기간에 관계 없이 환자가 관련 병태로 지속적인 치료를 받고 있다면 뇌혈관 질환(분류번호 I60 내지 I67.1, I67.4 내지 I67.9) 범주의 코드와 적절한 결합 코드를 같이 부여한다.
하급심 판례들 중에는 보험계약에서 보장 대상이 되는 뇌혈관 질환에 I60-I67는 포함되지만, I69는 제외돼 있는 약관을 둔 경우가 있고, 이런 경우 피보험자가 진단받은 열공성 뇌경색 등을 보장 대상인 I60-I67로 볼 것인지 아니면 I69(뇌혈관 질환의 후유증)로 볼 것인지에 대해서 판단한 사례가 매우 많다.
예를 들면, 피보험자가 입원 치료 과정에서 시행한 MRI 등 각종 검사 결과 받은 시상부 과거 무증상 열공성 뇌경색(I63.8) 진단이 한국표준질병사인분류(2010)의 분류코드 I69에 관한 설명과 한국표준질병사인분류 질병코딩 지침서(2014)에 따라 뇌졸중 진단급여금 등의 지급 대상이 되는 I63의 뇌경색(증) 진단에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 판시한 사례가 있다.3) 진구성(오래된) 열공성 뇌경색(I63.9) 진단이 KCD 분류코드 I63의 뇌경색증에 해당한다고 판시한 사례도 여럿 있다.
반면, 최근에 선고된 광주지법 판결 중에 "피보험자가 입원 치료 당시 통원 치료를 감당할 수 없는 건강 상태였고, 피보험자의 질병이 뇌혈관 질환의 후유증(I69)에 해당하는 경우라 하더라도 뇌혈관 질환의 후유증이라는 질병 역시 보험금 지급 사유에 해당한다"는 취지의 피보험자 측 주장에 대해, 『피보험자의 건강 상태를 고려할 때 입원이 필요했고, 뇌혈관 질환의 후유증(I69)이 보험금 지급 대상에 포함되는 질병이라 하더라도 보험계약에 따른 보험금 지급을 위해서는 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당할 것이 요구된다고 봄이 타당한데, 피보험자가 치료를 직접 목적으로 한 입원을 했다고 인정하기 어렵다』며 피보험자 측의 주장을 받아들이지 않은 사례도 있다.4) 이 판결은 앞부분에서는 '입원이 필요'했던 경우임을 전제로 하면서도 뒷부분의 판단에서는 '치료를 직접 목적으로 한 입원을 했다고 인정하기 어렵다'고 판시하고 있는데, 판시 내용만 읽어볼 때는 고개를 한번 갸우뚱하게 만들 정도로 이유가 모순된 것처럼 보이기도 한다. 그렇지 않다면 판결의 자족성5)이 부족한 것이 아닌가 하는 생각이 든다.
▶이 사례와 같은 경우에는 뇌혈관 질환의 후유증으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원이었거나 뇌혈관 질환의 후유증 치료를 위해 필수불가결한 신체 기능 회복을 위한 입원이었다면, 뇌혈관 질환의 후유증 치료를 위한 입원의 필요성이 있다고 봐서 보험금을 지급해야 한다고 풀이된다. 즉 뇌출혈 질환의 후유증으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원이었는지 또는 뇌혈관 질환의 후유증 치료를 위해 필수불가결한 신체 기능 회복을 위한 입원이었는지를 기준으로 뇌혈관 질환의 후유증 치료를 직접 목적으로 한 것인지를 판단했어야 하며, 두 가지 입원 중 어느 하나에 해당했다면 보험금을 지급했어야 한다고 생각한다.◀7)
주치의 즉 치료 담당 의사가 환자(피보험자)의 질병 치료에 입원이 필요하다고 판단했다면, 환자의 입원 치료에 따른 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초하는 것이므로 법원은 특별한 사정이 없는 이상 주치의의 입원 치료 필요성에 관한 판단을 존중해야 한다. 따라서 환자가 보험금을 지급받을 목적으로 의사에게 허위의 증상을 호소해 진단을 받았다거나 의사와 공모해 허위의 진단을 받았다고 볼 만한 사정이 없다면, 환자의 입원 기간 동안 작성된 의료 기록을 사후적으로 평가해 환자의 입원에 질병 치료 목적이 없었다거나 환자가 불필요한 과잉 입원을 했다고 보는 것은 타당하지 않다.
▶바로 앞서 소개한 광주지법 판결의 경우, 1심에서는 뇌혈관 질환의 '후유증'이 보험금 지급 대상에 포함되는 질병인지에 대해 어떤 이유에서인지 모르겠으나, 1심 판시 이유에서 쟁점화 되지 않았다. 이런 경우 2심 법원이 1심 판단을 유지하고 보험 가입자의 항소를 기각하더라도 더 어찌할 도리가 없다. 3,000만 원 이하의 『소액사건』에 해당하기 때문에 대법원에 상고를 하더라도 심리불속행 기각을 면할 수 없기 때문이다.6) 억울해도 이게 받아들일 수밖에 없는 현실이다.
보험 가입자인 원고 측에서 「'뇌혈관 질환의 후유증'이 보험금 지급 대상」이라는 주장을 하지 않았을 가능성이 있거나 그렇지 않다면 1심 법원이 「'뇌혈관 질환의 후유증'이 보험금 지급 대상」이라는 원고의 주장에 대한 판단을 유탈했을 가능성 중 하나가 그 이유로 보인다. 어느 쪽이건 쟁점 사항을 빠뜨리는 일이 있어서는 절대 안 되겠다.◀7)
- 최초 등록일 : 2019년 1월 30일
- 1차 수정일 : 2020년 9월 7일(재등록)
1) 확정된 판결이다.
2) 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 다수.
3) 광주지방법원 2015. 5. 8. 선고 2014나10928 판결.
4) 광주지방법원 2018. 11. 14. 선고 2018나57215 판결.
5) 판결의 '자족성'이란 판결의 결론을 도출하는데 있어 이유가 설득력을 가져야 한다는 뜻이다.
6) 소액사건에 대한 지방법원 본원 합의부의 제2심 판결에 대해서는 소액사건심판법 제3조의 『1. 법률·명령·규칙 또는 처분의 헌법 위반 여부와 명령·규칙 또는 처분의 법률 위반 여부에 대한 판단이 부당한 때, 2. 대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때』의 사유 중 어느 하나에 해당하는 경우에 한해 상고할 수 있기 때문이다.
7) 1차 수정일 : 2019년 2월 11일
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