[판결] 영양제 등 투여한 요양병원 입원도 암 치료 직접 목적의 입원, 암보험금 지급 대상

글 : 임용수 변호사

영양제 등을 투여한 암환자의 요양병원 입원이 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 해당하기 때문에 요양병원 입원뿐 아니라 요양병원 입원 중의 영양제 투여 비용도 보험금 지급 대상이라는 법원의 첫 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 내용을 알리고 해설합니다.

수원지방법원 민사15단독 강건우 판사는 한화손해보험이 암보험 가입자인 김 모 씨를 상대로 낸 보험금 소송에서 한화손해보험의 청구를 기각하고 김 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

한화손해보험과 김 씨가 체결한 보험계약 약관에는 '피보험자가 암보장 책임 개시일 이후에 암(상피내암 제외)의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우' 암입원급여금을, '보험기간 중에 질병으로 인해 병원 등에 입원해 치료를 받은 경우' 질병입원의료비(실손의료비)를 각각 보상한다는 내용을 담고 있었습니다.

다만 '진료와 무관한 제 비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 영양제 투여 비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사 비용' 등은 보상하지 않는다고 약관에 명시했습니다.

김 씨는 2016년 7월 신촌세브란스병원에서 유방암 진단을 받았고, 양쪽 유방 절제 수술 등을 하고 퇴원한 뒤 광주시에 있는 한 요양병원에서 2016년 12월 26일부터 21일간, 2017년 1월 21일부터 18일간 입원 치료를 받았습니다. 또 서울 서대문구에 있는 요양병원에서도 2017년 3월 14일부터 32일간 입원 치료를 받았습니다.

김 씨는 두 곳의 요양병원 입원 기간 중 셀레나제, 멀티블루5주, 메리트씨주사, 비타모주, 액티민주사, 휴온스피리독신염산염주사액, 하이코민주사, 뉴트리헥스주, 구치온주, 글루클린에스주사액, 안티옥시주사와 같은 주사제와 함께 디맥정, 셀지민정과 같은 정제 형태의 영양제 등을 투여받았습니다.

이후 김 씨가 한화손해보험에 요양병원 입원비 및 영양제 투여비의 합계 1천1백여만 원을 청구했지만, 한화손해보험은 보험금 지급을 거부하고 소송을 제기했습니다.

한화손해보험은 '김 씨의 요양병원 입원 치료는 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없고, 영양제 역시 암 치료와는 무관하므로 보험금 지급 대상이 아니다'라고 주장했습니다.

강 판사는 지난 2010년 9월에 선고된 대법원 판결을 인용한 뒤 「약관에 규정된 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에서 '직접'이라는 표현은 그 문구상 위치에 비춰 '암'만을 한정 수식하는 게 아니라 '암의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있고, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다」고 설명했습니다.

아울러 「'암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'은 수술 또는 항암 약물 치료를 위해 필수불가결한 신체기능 회복을 위한 입원도 포함하는 것으로 의미를 새기는 게 타당하다」고 덧붙였습니다.

강 판사는 관련 법리를 기초로 「김씨의 입원치료는 항암 호르몬치료 및 항암 약물 치료가 진행되는 중에 시행됐고, 그 내용은 주로 이들 치료를 위한 신체 기능 회복을 위한 것으로 보인다」고 밝혔습니다.

그러면서 「일반적으로 알려진 항암 치료로 인한 부작용 등을 종합해 보면 김씨의 요양병원 입원 치료는 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 해당한다고 평가하는 게 타당하다」고 결론 내렸습니다.

이어 강 판사는 「암 제거 수술을 받은 김 씨는 항암 호르몬 치료와 항암 약물 치료를 받기 위해 신체 기능 회복이 꼭 필요한 상황이었고, 요양병원 입원 치료 중 김 씨에게 투여된 영양제가 암 치료 중인 환자의 신체 기능 회복에 도움이 되는 약물이라는 것이 명백해 보이는 이상 영양제를 상당한 이유가 없는 것으로 평가할 수는 없다」며 영양제 투여 비용도 실손 보험금 지급 대상에 해당한다고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

요양병원 입원 치료에 대해 '암 치료를 직접 목적으로 하는 입원'이라고 인정한 사례는 많지 않습니다. 왜냐하면 요양병원에서의 입원은 치료 내용에 비춰볼 때 암의 제거나 증식 억제를 위한 수술 내지 항암 약물 치료로 인한 입원 내지 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술 등 치료로 인한 입원에 해당하지 않는 경우가 대부분이기 때문입니다.

이 판결은 약관에 규정된 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'의 개념을 폭넓게 인정한 것이 아닙니다. 다시 말하면 보조 치료나 임상 시험 단계의 치료 내지 물리 치료 등을 받았던 요양병원에서의 입원을 암입원비(암입원급여금) 지급 대상에 해당한다고 판단한 게 아닙니다. 오해 없기를 바랍니다.

유방 절제 수술 후 항암 호르몬 치료 및 항암 약물 치료가 진행되던 중에 요양병원에서 입원 치료를 받았고 그 치료 내용이 주로 항암 호르몬 치료 및 항암 약물 치료를 위한 신체 기능 회복을 위한 목적으로 보인다는 점이 특별히 고려된 사례입니다.

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