고지의무 위반으로 보험계약을 해지한다고 할 때 위암 판정과 용종 제거 사실 간 인과관계 유무 등

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

2015년 11월 30일 종신보험에 가입했고 피보험자인 남편이 2016년 9월 9일 위암 초기 판정을 받았습니다. 남편은 2014년도에 종합 검진으로 위(胃) 용종을 제거했고 조직 검사를 시행했습니다.

그렇지만 보험계약 당시 남편의 보험을 대신 계약하고 남편이 서명만 한 상황이라 저는 용종 제거 사실을 알지 못해서 고지하지 못했습니다.

이번 건강 검진으로 2년 전 사진과 비교해서 설명을 받으며 암 발병 부위가 2년전 용종을 제거한 부위와는 다르다는 사실을 알게 됐습니다.

이 경우 위암과 용종 제거 사실과 인과관계가 없다는 사실이 인정이 되는지와 저에게 보험 모집인이 직접 보험계약 체결 전 고지를 받지 않은 사실과 관련해 보험회사의 과실은 없었는지 궁금합니다.

임용수 변호사의 답변

상법이나 보험 약관에 「계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때) 청약서에서 질문한 사항에 대해 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 '계약 전 알릴 의무'라 하며, 상법상 '고지의무'와 같습니다) 합니다」라고 규정하고 있으므로, 고지의무를 이행해야 하는 사람은 보험계약자뿐 아니라 피보험자도 해당합니다.

따라서 보험 모집인이 귀하 또는 남편으로부터 직접 계약 전 고지를 받지 않았다고 하더라도, 2014년도에 종합 검진 당시 위(胃) 용종을 제거한 사실을 알리지 않은 경우라면 보험 가입자(보험계약자+피보험자)의 고지의무 위반이 성립됩니다.

다만, 위암 진단(보험금 지급 사유)과 용종 제거 사실 간에 인과관계가 없다는 사실이 인정되면, 고지의무 위반으로 보험계약이 해지되더라도, 보험금을 받을 수 있습니다.

위암 발병 부위와 용종을 제거한 부위가 다르다고 해서 무조건 인과관계가 없다고 단정할 수는 없습니다. 위암은 여러 환경적 요인(후천적 요인)과 유전적 요인(선천적 요인)이 여러 단계에 작용해 발병하게 됩니다. 여기서 환경적 요인이란 인간이 살아가는 환경이 아니라 위장 점막에 작용하는 미세 환경, 생활 습관, 식이 습관 등을 말합니다.

환경적 요인 중 중요한 것은 헬리코박터균 감염, 저장 기간이 오래된 신선하지 않은 음식의 섭취, 염분이 많은 음식 섭취, 질산염이 많이 함유된 음식(포장된 육류 제품, 훈제육 등) 섭취, 흡연 등을 들 수 있습니다.

위암의 발생은 가족력이 있는 경우에 2~3배 증가하는 것으로 알려져 있으며, 환경적인 요인 외에 유전적인 배경이 주요한 원인으로 작용할 것이라는 보고가 있습니다.

그러나 가족력이 있는 위암의 대부분은 이런 유전 인자에 의한다기보다는 헬리코박터균의 감염, 비슷한 생활 습관과 식이 습관(위암의 발생 가능성을 높이는 식습관) 등의 영향이 더 많이 작용한다고 보고되고 있어, 위암에서는 환경적 요인이 더욱 중요한 것으로 인식되고 있습니다.

이때의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계(즉 판사의 재량에 의해 인정할 수도 있는 인과관계)를 의미합니다.

그러므로 위암 부위와 2년 전 용종 부위가 다르다고 하더라도, 2년전 용종을 제거할 당시의 위(胃)가 헬리코박터균에 감염된 상태였다거나 또는 위(胃) 점막의 상태 등 위(胃) 속 환경이 전반적으로 불량한 상태였다든지 하면 인과관계가 인정된다고 볼 여지도 있으므로, 용종 제거 당시의 의무기록 등을 자세히 살펴봐야 합니다.

보다 더 자세한 상담을 원하시는 경우에는 과거 2년전의 용종 제거 당시의 의무 기록 전부(빠짐없이)와 위암 진단 당시의 의무 기록 전부, 그리고 보험 청약서, 약관, 보험증권 등을 지참하고 방문 상담을 하시기 바랍니다.

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