입원기간 관련 보험회사의 질병보험 지급 심사 결과에 대한 이의 제기

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

민원인은 오른쪽 무릎 반월상 연골 뿌리 봉합술 후 12주 진단을 받았습니다. 수술했던 한 쪽 발을 부분 체중 부하 소견으로 8주 동안 완전히 디디지 못하고 보조기와 목발 사용으로 병원에 52일간 입원했습니다. 수술 병원에서 일정 기간 안에 다리 각도 150도를 만들어 오라는 소견과 통증으로 물리치료를 받았습니다.

민원인의 집이 3층이어서 발을 온전히 딛지 못해 목발 사용과 보조기 착용으로 자칫 넘어지거나 부딪혔을 때 위험성으로 통원 치료를 다니지 못하고 입원 치료했습니다. S보험사 쪽에서 심사를 나와 자체 심의 결과 입원 일수를 2주만 인정했습니다. 그러나 S보험사의 담당 직원이 선심이라도 쓰듯 최대한 27일까지 인정해 주겠다고 말했습니다. 무슨 상해 합의도 아니고...

S보험사의 담당 직원이 입원 치료 아닌 통원 치료로 충분한 상태이고 집이 3층이라 오르내리지 못한다는 개인적인 환경은 입원 일당 심사에 전혀 무관하다며 제 질병으로 인한 입원 일수는 2주라고 강조해 말했습니다. 보험은 2010년 9월에 계약했으며 이미 완납했습니다. S보험사의 심사 결과를 인정할 수 없어 금감원에 이의를 제기하는 민원을 신청하려는데 승사가 있을지 자문을 구합니다.

임용수 변호사의 답변

민원인의 이의 제기 내용은 상당히 설득력 있고 정당한 측면도 있습니다. 다만 약관 해석이나 법률적 판단의 문제가 아니라 의학적 감정이 필요한 사안에 관한 것입니다.

경과기록지, 간호기록지, 응급실기록지, 병력기록지, 입퇴원기록지, 퇴원요약지 등의 의무기록이나 법원을 통한 신체감정 및 의무기록 감정 결과, 의료기관에 대한 사실조회 및 송부촉탁 결과 등이 법원의 판단에 큰 비중을 차지합니다.

신체감정 결과나 기록감정 결과가 나오면 법원은 감정 결과를 존중하는 경향이 있으므로 신체감정 신청이나 기록감정 신청이 채택된 경우 유리한 자료들을 적극적으로 제출해 최선의 결과가 나오도록 노력해야 합니다.

예를 들자면, 소송이 제기돼 보험금 청구권자가 변호사의 도움을 받아 적정한 입원이라는 주장을 하고 이를 뒷받침하는 증거 자료를 제출했습니다. 이에 대해 해당 보험사에서 보험금 지급 거절 사유를 대고 증거 자료를 제출했다고 가정했을 때, 1년 안팎의 기간 동안 공격 방어가 오가고 의무기록 감정 결과가 있었던 상태에서도, 담당 판사가 판단하기가 어려워서 고민을 할 수 있는 사안입니다.

이런 의학적 감정이 필요한 사안일수록 여러분에게 힘을 보탤 수 있는 변호사의 조력이 필요합니다.

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