고지의무 위반을 이유로 한 보험계약 해지의 효력 유무

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

보험계약자 고지한 씨는 2015년 9월 30일 K보험회사의 다보장종신건강보험에 가입하기 전인 2015년 2월 28일부터 같은해 3월 18일까지 A노인전문병원에서 슬관절 인대 손상으로 입원 치료를 받았고, 2015년 3월 19일부터 같은해 8월 11일까지는 같은 병원에서 흉추 압박 골절 등으로 입원 치료를 받은 사실이 있습니다.

고 씨는 다보장종신건강보험에 가입하면서 보험 청약서상의 계약전 알릴 의무 사항의 병력 사항 전체에 체크 표시를 했고 가장 주된 병력 사항인 2015년 3월경부터 같은 해 7월경까지 8주간 흉추 골절, 쇄골 골절로 치료받은 사실은 알렸지만, 2015년 2월 28일부터 같은 해 3월 18일까지 A노인전문병원에서 슬관절 인대 손상으로 입원 치료를 받았던 사실과 2015년 3월 19일부터 같은 해 8월 11일까지 같은 병원에서 뇌내출혈, 뇌진탕, 다발성 좌상 등으로 입원 치료를 받은 사실에 대해서는 자세하게 기재해 알리지는 않았습니다.

그 후 고 씨는 2015년 12월 11일부터 2016년 1월 17일까지 A노인전문병원에서 기관지 천식, 폐렴, 뇌 증후근(뇌출혈 후유증), 다발성 신경통으로 입원 치료를 받은 후 K보험회사에 보험금 지급 청구를 했습니다.

K보험회사는 2016년 2월경 고 씨가 청구한 보험금을 지급한 후 고지의무 위반을 이유로 다보장종신건강보험을 해지했습니다. 이에 대해 고 씨는 K보험회사의 계약 해지가 부당하다며 민원을 제기했습니다. K보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한 것이 적정한 것인지요.

임용수 변호사의 답변

K보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 것이 적정한 것이었는지를 판단하기 위해서는 보험계약자인 고 씨에게 고지의무 위반이 있었는지(즉 고지의무 위반의 요건이 충족됐는지) 여부를 먼저 검토해봐야 합니다.

고지의무 위반이 되려면, 객관적 요건으로 고 씨의 불고지 사실이 K보험회사에 대해 고지해야 할 보험계약상 중요한 사항에 해당해야만 합니다.

여기서 중요한 사항이란, 보험회사가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임 부담의 개연성을 측정해 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책 조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항입니다.

객관적으로 보험회사가 그 사실을 안다면 그 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 같은 조건으로는 보험계약을 체결하지 않았으리라고 인정되는 사항을 말하고, 어떤 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실 인정의 문제로서 보험의 기술에 비춰 객관적으로 관찰해 판단해야 합니다.

하지만 보험에 관한 전문적 지식이 없는 보험계약자나 피보험자가 보험계약을 맺을 때 중요한 사항을 스스로 판단해 빠짐없이 고지한다는 것을 기대할 수는 없습니다. 따라서 실제 보험 거래에 있어서는 보험 청약서에 질문표를 두고 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항을 열거해 묻고, 해당 사항을 기재토록 함으로써 고지하도록 하고 있습니다.

보험 청약 당시 보험회사의 요구에 의해 보험계약자가 작성하는 서면에 기재된 질문 사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정됩니다(상법 제651조의 2). 따라서 보험계약자 등이 서면에 기재한 질문 사항과 다르게 기재를 한 경우는 특별한 사정이 없으면 고지의무 위반이 됩니다.

이때의 서면에는 질문표는 물론 보험 청약서도 포함될 수 있으므로 보험 청약서에 일정한 사항에 대해 답변을 구하는 취지가 포함돼 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 중요한 사항으로 추정됩니다.

질문표 등 서면으로 묻지 않은 사항이더라도 중요한 사항인 경우에는 이를 고지해야 합니다. 그러나 그 중요성에 대해서는 보험회사가 입증해야 합니다.

보험 청약서상의 계약전 알릴 의무 사항에 기재된 병력 사항(현재 또는 과거 병력) 중 뇌출혈과 그 밖의 다른 질병, 장애, 상해, 증상이 있었거나 수술이나 의학적 검사를 받은 사실은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정됩니다. 이건에서 슬관절 인대 손상이라는 상해로 수술이나 의학적 검사를 받은 사실 및 사고로 뇌내출혈 등의 상해 또는 증상이 발생한 사실은 중요한 사항으로 추정됩니다.

또한 고지의무 위반이 되려면, 주관적 요건으로 중요한 사항을 알면서 알리지 않은 것(不告知) 또는 사실과 다르게 말한 것(不實告知)이 보험계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이어야 합니다. 이때 고지의무에 위반한 사실이 보험계약자 등의 고의 또는 중대한 과실로 생긴 것이라는 점은 보험회사가 입증해야 합니다.

그런데 보험계약자 고 씨는 보험 청약서상의 계약전 알릴 의무 사항의 병력 사항 체크 부분 전체에 표시를 해서 포괄적으로 고지했을 뿐만 아니라, 가장 주된 병력 사항인 2015년 3월경부터 같은 해 7월경까지 8주간 흉추 골절, 쇄골 골절을 치료한 것으로 고지한 바 있습니다.

이런 경우 보험 전문가가 아니라 계약자에 불과한 고 씨가 보험계약 당시 중요한 사항을 스스로 판단해서 빠짐없이 정확하게 고지한다는 것을 기대하기는 어려워 보입니다.

상대적으로 경미한 병명이고 피보험자가 완치됐다고 느끼는 슬관절 인대 손상 및 뇌출혈 등을 불고지한 경우는 고 씨에게 어떤 고의 또는 중과실이 있었는지 여부에 관해 의문이 생길 수 있습니다.

결과적으로 K보험회사가 보험계약자인 고 씨의 고의 또는 중과실을 입증하지 못한다면, 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지는 효력이 없다고 봐야 합니다.

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