암보험 가입과 고지의무자의 고지의무 위반에 관한 고의 또는 중대한 과실 유무

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

지난 10월 26일 고지의무 위반 사항으로 질의한 바 있고 자세한 내용을 파악해 상담코저 합니다. 2017년 9일 6일 국립암센터에서 수술 후 당연히 동부화재에 보험금을 청구했지만 고지의무 위반으로 2017년 10월 25일 해지 안내가 왔더군요.

검사한 병원을 다시 방문해 자료들을 수집한 결과 2016년 3월 12일 건강검진을 하기 위한 혈액 검사 후 의사 소견이 기타 위염으로 초진 차트에 기록돼 있고, 의사는 타이리콜알정, 티에이피정, 레가론캡슐140으로 구성된 처방약 1일3회 2일분을 처방해 주었습니다.

3월 13일 초음파 검사, 3월 17일 위내시경 검사 후 라딘정 150mg, 에이스타정, 티에이피정이 구성된 처방약 1일 2회 투여 7일분의 약 처방전을 위검사 후 복용하도록 조치 받았으며 질병에 대한 소견이나 내용에 대해 설명 들은 사실이 없습니다. 그 이후(3월 17일 이후) 병원을 내원한 일이 없으며 별도 소견도 모르는 상태입니다.

2017년 8월 30일 위 검진 사항을 알고자 검진 결과 통보서를 역추적하니 검사일(17일) 이후 판정일(19일)로 돼 있으며 또한 결과 통보서의 발송일이 대장암(분변 잠혈 검사)은 2016년 4월 13일이고 위암(내시경 검사)의 경우는 2016년 5월 1일로 기록돼 있고 검사 항목은 위내시경 검사, 조직 진단 1-3개 결과는 관찰 소견으로 위염이며 판정은 양성 질환으로 돼있고 권고 사항으로는 만성 위염 및 장 상피 화생이므로 약물 요법과 함께 식이 조절 후 추적 검사를 요한다고 기록돼 있습니다.

과연 본인의 상황을 알지 못하는 상태에서 2016년 4월 29일 보험사의 암보험을 가입했다면 고지 의무자의 고의 또는 중대한 과실이라고 판단되는지요.

기존에 암보험을 다른 보험사에 들어있는 상태고 보험 모집인이 기존의 보험을 3개월 동안 유지토록 권고했고 새로운 보험을 들도록 권유했지만 이렇게 사전 고지의무에 대한 내용이 있다면 상세한 설명을 해야되는 게 맞지 않을까요.

특별하게 질병이 있는것도 아니고 해서 보험 모집인의 권고로 동부화재에 들었던 것이 이러한 결과를 만들었네요. 어찌보면 내 불찰일 수도 있겠지만 이렇게 자문을 구하기에 이르렀습니다.

임용수 변호사의 답변

의무 기록상 ① 2016년 3월 12일에 병원에 내원해서 혈액 검사 후 '기타 위염'으로 진단받고 타이리콜알정, 티에이피정, 레가론캡슐 140으로 구성된 처방약 1일 3회 2일분을 처방받은 사실과 더불어, ② 다음날인 13일에 초음파 검사를 받은 사실, ③ 4일 뒤인 같은 달 17일에 위내시경 검사를 받고 라딘정 150mg, 에이스타정, 티에이피정으로 구성된 처방약 1일 2회 투여 1주일분의 약처방전을 위검사후 복용하도록 조치받은 사실은, 보험 가입자가 고지해야 할 보험 청약서상의 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정됩니다.

또한, 위와 같은 「기타 위염 및 위검사 등」과 「위암 진단」 사이에 인과관계가 부존재한다는 사실을 보험 가입자가 입증하지 못하는 이상 일단 인과관계가 있다고 판단됩니다.

문제는 최종 진단 병명(관찰 소견으로 위염, 양성 질환 판정, 권고 사항으로 만성 위염 및 장 상피 화생, 약물 요법과 함께 식이 조절 후 추적 검사 필요)을 몰랐으므로, 위와 같은 중요한 사항을 고지하지 않은 것에 고의 또는 중과실이 있는지 여부입니다.

그러나 보험 가입자가 최종 진단 병명을 몰랐다고 하더라도(즉 최종 진단 병명을 알지 못해 이를 알리지 않았다고 하더라도), 위 ①항 내지 ③항은 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병 의심 소견, 치료, 투약받은 사실에 해당하므로 청약서상의 계약전 알릴 의무 사항란에서 질문한 사항이 되고, 위 ①항 내지 ③항은 보험 가입자가 당연히 알고 있었던 사항이므로, 이를 알리지 않았다면 중과실이 있는 것으로 인정될 가능성이 큽니다.

그리고 이미 암보험에 들어 있는 상태에서 보험 모집인이 기존의 보험을 3개월 동안 유지토록 권고했고 새로운 보험을 들도록 했다고 하더라도, 청약서에서 질문한 위 ①항 내지 ③항을 알리지 않았다면, 고지의무 위반의 효과로서 계약 해지가 된다는 내용에 대해서 질문표상으로 문답이 오고 갔으므로 보험 모집인의 설명의무 위반이 성립될 수 없습니다(대법원 판례의 입장👇).

[대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다39192 판결]
피보험자의 질병과 사망을 담보하는 보험계약의 경우 주요 질병 또는 그 소인의 보유 여부에 대한 질문은 거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 구체적이고 상세한 설명이 없더라도 통상의 보험계약자나 피보험자라면 그 내용과 취지를 쉽게 이해하고 답할 수 있는 사항이므로, 보험계약을 체결하면서 보험모집인이 질문표에 의하여 그 해당 사항이 있는지 여부를 직접 확인한 것만으로도 명시·설명의무를 다하였다고 한 사례

결과적으로 볼 때, 암 관련 보험금을 지급받기는 쉽지 않을 듯합니다.

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