급성 편도염 등으로 계속 7일 이상 치료 받은 사실에 대한 고지의무 위반 해당 여부

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

아들(만 10세, 피보험자)을 대신해 삼성화재해상보험에 무배당 메디컬자녀5, 무배당 삼성의료보험을 계약했습니다.

원인은 피보험자(아들)가 조기 조숙증이라는 질병으로 보험금 청구를 해서 병원비 및 진료비를 지급받았습니다.

그런데 계약 전 피보험자가 감기 및 중이염으로 병원에 여러 차례 진료한 것에 대해 강제 계약 해지를 통보해 와서 소장을 대구지방법원 김천지원에 제출했습니다.

계약 전 피보험자가 여러 차례 병원을 다녔지만 2-3일 한번씩 병원에 다녔더라도 2, 4, 6, 16, 18, 20, 23, 25, 30, 1 - 우측 급성화농성중이염, 4, 6, 9, 11, 13, 15, 18, 20, 25 - 급성편도염에 관한 치료를 했을 경우, "계속해서 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?"에 해당되는지요.

계약 전 보험설계사가 집에 방문해 계약 시 어린아이가 감기나 이런 것은 상관이 없다고 해놓고 지금에 와서는 보험회사에서 그런 적이 없다 합니다.

소장을 제출한 법무사는 보험설계사가 보험회사 편이니 이길 가능성이 없다고 합니다. 모든 것을 계약자가 책임지기는 너무나 억울하며 소송 진행을 도와줄 방법은 없는지요.

임용수 변호사의 답변

보험 청약서상의 계약전 알릴의무 사항(고지의무 사항) 중 「최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 … "계속하여 7일 이상 치료를 받은 경우"」란, 예컨대 급성 화농성 중이염이나 급성 편도염으로 진단돼 병원에 다니며 시간의 경과에 따라 연속해서 치료를 받는 일련의 과정 중 7일 이상 치료를 받은 경우를 말합니다.

달리 표현하자면, '계속하여 7일 이상 치료'에서 「계속하여」란 『같은 원인으로 치료를 시작한 후 완료 또는 진행 중인 실제 치료, 투약 받은 일수』를 말합니다.

2-3일에 한 번씩 병원에 다녔다고 하더라도 이를 동일한 치료라고 볼 수 있다면 하루 이틀 시차를 두고 치료를 받았다고 하더라도 치료 기간이 7일 이상인 경우 계속해서 7일 이상 치료를 받았다고 해석할 수 있습니다.

따라서 7일 이상 치료한 사실이 있으면서 보험 청약서상 계약전 알릴 의무 사항란에 기록하지 않았다면 고지의무를 위반한 것에 해당됩니다. 다만, 계약 전에 보험설계사가 집에 방문해 계약시 어린아이의 감기 등은 상관이 없다고 한 사실이 있다라면 해지권이 제한될 가능성도 있으나 이런 사실에 대해서는 보험계약자가 입증해야만 하는 어려움이 있습니다.

보험전문 임용수 변호사는 서울이나 수도권 내에서 재판할 경우에만 소송대리를 하는 것이 원칙입니다. 지방 재판의 소송대리는 추가 비용이 들 수 있습니다.

보험사를 상대로 한 소송의 경우 모두 서울에서 재판하는 것이 가능하므로, 서울에서 재판 받기를 원한다면 소장(訴狀)을 해당 지방 소재지 법원에 제출하지 않을 것을 권고합니다.

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