[판결] 통원 치료 가능한 경우 합병증 없는 당뇨병 치료 14일 초과 입원 보험금, 부당이득 반환해야

글 : 임용수 변호사

합병증 없는 당뇨병으로 14일을 초과해 입원한 경우 그 초과 기간 중 통원치료가 가능했다면, 정당한 입원기간 14일을 초과한 입원에 대한 보험금은 보험사에게 부당이득으로 반환해야 한다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 알려 드리고 해설합니다.

광주지법 민사3부(재판장 송기석 부장판사)는 동부화재해상보험이 주 모 씨를 상대로 낸 보험금 반환 소송 항소심에서 주 씨의 항소를 기각하고 "주 씨는 동부화재에게 836만 원을 지급하라"며 원고승소 판결했던 1심을 그대로 유지했습니다.¹⁾

재판부는 먼저 「입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미하지만, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다」는 대법원 판결(☞ 2008도4665)을 인용했습니다.

이어 서울대학교 의과대학 교수들의 진료기록 감정 결과를 근거로 「주 씨가 반드시 입원해야 할 근거는 없고 혹시 당뇨병 상태를 확진하고 합병증 유무를 확인하기 위해 입원할 필요가 있었다고 할지라도 그 기간은 1, 2주면 충분했으며, 처음 퇴원할 당시 합병증이 있었거나 있었을 것으로 의심할 수 있는 당뇨병이 있었으나 그 후에 입원했을 때는 합병증이 없는 당뇨병이었다」고 밝혔습니다.

그러면서 「주 씨의 전체 입원 중 2주를 초과한 입원은 통원 치료가 가능한데도 단순히 치료의 편의를 위해 입원한 것으로서 입원의 필요성이 없었다고 보는 것이 타당하므로, 정당한 입원 기간 14일을 초과하는 입원 치료에 해당하는 보험금은 지급 대상이 아니므로, 주 씨는 동부화재에게 이를 부당이득으로 반환해야 한다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

당뇨병은 제1형 당뇨병, 제2형 당뇨병, 기타 당뇨병, 임신성 당뇨병 이렇게 크게 4가지로 분류됩니다.

제1형 당뇨병은 췌장 베타세포의 파괴에 의한 인슐린 결핍으로 발생한 당뇨병을 말합니다. 이것은 자가 항체의 유무에 따라 면역 매개성 당뇨병과 특발성 당뇨병으로 구분됩니다. 제2형 당뇨병은 인슐린 분비 및 작용의 결함에 의해 발생한 당뇨병입니다.

기타 당뇨병은 베타세포 기능의 유전적 결함, 인슐린 작용의 유전적 결함, 췌장 외분비 기능 장애, 내분비 질환, 간질환, 약물 유발, 감염, 드문 형태의 면역 매개 당뇨병, 당뇨병과 동반될 수 있는 기타 유전적 증후군 등의 여러 원인에 의해 발생한 당뇨병입니다. 또 임신성 당뇨병은 임신 중 진단된 당뇨병을 말합니다.²⁾

당뇨병 환자의 경우 입원할 가능성이 높고 당뇨병이 없는 환자들에 비해 입원 기간이 더 길어질 수 있습니다.

판결 중에 당뇨병 환자의 치료와 관련해 당뇨병에 대한 치료인 인슐린 주사 등은 집에서도 시행 가능하고 또 그 치료를 위해 원칙적으로 통원 치료가 가능하다고 판시한 사례³⁾가 있습니다.

반면 보험 가입 후 10일만에 당뇨병 진단을 받음과 동시에 52일간 입원한 사실로 보험사로부터 입원급여금을 지급받았던 환자가 보험 가입일로부터 3년이 지난 시점에 약 2달씩 2회에 걸쳐 장기 입원한 경우 입원의 필요성이 있다고 판시한 사례⁴⁾도 있습니다.

일반적으로 합병증이 없는 당뇨병 환자의 경우 혈당을 조절하기 위해 입원하는 경우에는 평균 2주 정도의 입원 기간이 필요한 것으로 보고 있습니다.

하지만 당뇨병 환자에게 당뇨 합병증이 있는 경우에는 그 합병증이 무엇인지에 따라 입원 기간에 많은 차이를 보이게 되는데, 대표적인 당뇨 합병증인 당뇨병성 신경병증과 당뇨병성 족부 병변이 있는 경우에는 1개월 이상의 입원 치료가 필요하게 된다는 것이 의학계의 대체적인 견해이고 거의 이견이 없는 듯합니다.

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