[판결] 메리츠화재, 교통사고 환자에 보험금 반환 소송 냈다가 최종 패소

글 : 임용수 변호사


메리츠화재가 입원 치료가 필요했던 교통사고 환자에게 허위 입원을 했다는 이유로 이미 지급했던 보험금을 부당이득으로 반환해 달라며 소송을 냈지만, 패소한 사례가 최근 밝혀졌습니다. 

이번 일로 메리츠화재는 피보험자의 입원 치료가 필요했던 사정에 대해 구체적인 지급 심사 절차나 확인도 없이 무리한 소송을 제기했다는 비난을 받을 전망입니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전해 드리고 해설합니다.

2013년 12월 김 모 씨는 탑승하고 있던 차량이 부산 기장군에 있는 한 주유소 세차장 입구에서 세차기로 들어가기 위해 후진하던 차량의 좌측 후면 부위에 의해 충격당하는 사고가 발생했습니다. 그 다음날 인근 병원에서 요추의 염좌 및 긴장 등의 상해를 입었다는 진단과 함께 15일간 입원 치료를 받았고, 퇴원 후에는 17일에 걸쳐 통원치료도 받았습니다.

그 후 김 씨는 가해 차량의 보험사였던 메리츠화재에 상해 치료에 들어간 치료비를 청구했고, 메리츠화재는 김 씨가 치료받았던 병원에 치료비를 지급했습니다. 하지만 메리츠화재는 상해가 발생할 가능성이 없는 경미한 사고에 대해서는 치료의 필요성이 없었으므로 기존에 지급했던 치료비를 부당이득으로 반환해야 한다며 김 씨를 상대로 소송을 냈습니다. 

부산지법 민사4부(재판장 김성수 부장판사)는 메리츠화재가 김 씨를 상대로 낸 부당이득금 소송 항소심에서 원고승소 판결했던 1심 판결을 취소하고 원고패소 판결함으로써 최종적으로 김 씨의 손을 들어줬습니다.1)

재판부는 「입원 및 치료의 필요성은 입원 또는 치료 당시 환자 건강 상태, 상황 등에 따라 다르게 나타날 수 있으며 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되지 않는다」며 「김 씨에 대한 입원 치료에 따른 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 담당 의사의 의학적 판단에 기초했다고 보는 것이 타당하고, 이는 특별한 사정이 없으면 존중돼야 한다」고 밝혔습니다.


이어 「김 씨가 보험금을 받기 위해 담당 의사에게 허위의 증상을 호소하거나 증상을 과장했다고 보이지 않고, 담당 의사가 김 씨와 공모해 김 씨의 증상을 허위·과장해 진단했다거나, 치료가 필요하지 않음에도 치료를 빙자해 부당하게 김 씨의 입원 내지 통원 치료를 해주었거나 허위 진단을 했다고 의심할 만한 객관적 자료가 없다」고 덧붙였습니다.

또 「만약 메리츠화재의 주장이 그대로 인정된다면, 필요성 없는 허위의 치료를 받은 김 씨뿐만 아니라 치료 결정을 내린 해당 의사들에 대해서도 보험 사기 방조 등 형사 책임이 문제될 소지가 클 것으로 보이는데, 김 씨를 진료한 각 의료기관에게 그 같은 형사적인 문제가 발생했다는 자료는 달리 없는 것으로 보인다」고 지적했습니다.

그러면서 「결국 김 씨가 상해를 입지 않았음에도 불필요한 입원 및 통원 치료를 받아 보험금을 부당하게 취득했다고 인정할 수 없다」며 「김 씨의 항소를 받아들여 1심 판결을 취소하고, 메리츠화재의 부당이득금 청구를 기각한다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모


이 사안의 경우 메리츠화재 측 주장대로 김 씨의 상해 정도, 병원 입원 치료 전력 등을 본다면, 보험 사기로 의심할 만한 정황이 있었던 것은 사실입니다. 

우선 국립과학수사연구원의 감정서에 의하면, 김 씨가 주유소 세차장에서 일어난 사고로 인해 상해를 입을 정도의 충격력이 전달됐다고 보기 어렵다고 기재돼 있습니다. 그러나 이는 사고 이후 차량의 충격 부위를 촬영한 사진과 김 씨에 대한 진술서와 진단서 등을 토대로 작성된 것이므로 이것만으로 김 씨에 대한 치료의 필요성이 없었다고 섣불리 단정할 수는 없습니다.


또한 김 씨에 대한 국민건강보험공단의 요양 급여 내역에 의하면, 주유소 세차장에서 입은 김 씨의 상해와 같은 주상병명을 이유로 약 4년 5개월에 거쳐 17차례 치료를 받은 사실이 있는 것으로 확인됐습니다. 그렇지만 그런 치료가 약 4년 5개월에 걸쳐 간헐적으로 이뤄졌다는 점에서 그런 치료 전력만으로 김 씨가 허위 치료를 받았다고 추정할 수도 없습니다.

무엇보다 메리츠화재가 김 씨를 사기죄로 고소했다는 등의 '형사적인 문제'가 발생했다는 자료가 없었다는 사실은, 입원 치료 등의 필요성을 판단을 함에 있어서 메리츠화재에게 불리하게 작용했던 것으로 보입니다. 즉 메리츠화재는 아무런 형사적인 대응을 하지 않은 상태(= 김 씨의 사기 혐의가 인정되는지 여부가 불분명한 상태)에서 끝까지 소송을 끌고 간 셈이었습니다.

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  • 최초 등록일 : 2018년 4월 23일
  • 1차 수정일 : 2020년 8월 8일(재등록)

1) 부산지방법원 2017. 9. 27. 선고 2016나41149 판결. 

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