[단독](판결) 조직 증식 및 주위 조직 침범 없는 심장점액종, 임상학적 악성종양 아니다

글 : 임용수 변호사

심장 점액종은 임상학적으로 악성 양상을 보일 수 있으나 조직 증식 및 주위 조직 침범이 없다면 보험 약관상 악성 신생물 즉 '암'에 해당하지 않는다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 [단독] 소식으로 알리고 해설합니다.

인천지법 민사14부(재판장 문혜정 부장판사)는 한화손해보험이 심 모 씨를 상대로 낸 보험금(채무 부존재 확인) 소송에서 "심장의 양성 신생물 등 진단으로 입원해 응급 개흉술에 의한 종양 절제술 등을 시행받은 것과 관련해 한화손해보험의 보험금 지급 채무는 존재하지 않음을 확인한다"며 원고승소 판결했습니다.¹⁾

심 씨는 2013년 12월 한화손해보험의 암보험에 가입했습니다. 이 암보험 약관에는 '암'의 진단확정은 해부 병리 또는 임상 병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 검사, 미세 바늘 흡인 검사 또는 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 하지만, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다는 규정을 두고 있었습니다.

심 씨는 2015년 1월 가천대 길병원에서 '심장의 양성 신생물(한국표준질병사인분류상 코드번호 D15.1)' 등의 진단을 받고 응급 개흉술에 의한 종양 절제술 등을 시행받았습니다.

심 씨는 한화손해보험을 상대로 "심장 점액종이 병리학적으로는 악성 종양에 해당하지 않는다고 하더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 암에 해당한다고 봐야 한다"며 암 진단에 따른 암 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 한화손해보험은 "심 씨에게 발병한 심장의 양성 신생물, 이른바 심장 점액종은 병리학적 진단 결과 한국표준질병사인분류상 코드번호 D15.1로 분류되는 양성 종양으로서 임상학적 진단 결과에 상관 없이 약관에서 정한 '암'에 해당하지 않는다"며 보험금 지급을 거부했습니다.

재판부는 판결문에서 「심 씨의 심장 점액종은 재발 가능성이 있어 주기적인 경과 관찰이 필요하고, 양성 종양인데도 종양 조각이 심장 내벽에서 떨어져 혈류를 막아 색전증 내지 심부전을 일으킬 수 있는 등 임상학적으로는 악성 양상을 보일 수 있으며, 종양의 일부 탈락으로 색전증 및 혈전증이 발생해 응급 수술을 받은 사실이 있다」면서도, 「다만 심 씨에게 발병한 '심장의 양성 신생물'이 암보험 약관에서 규정하고 있는 '암'에 해당한다고 볼 수 없다」고 판단했습니다.

재판부는 「약관 규정은 '암'의 진단확정은 원칙적으로 병리학적 조직 검사 결과에 의해야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에 한해 임상학적 진단에 따라 '암'의 진단확정을 할 수 있는 것으로 해석되는데, 심 씨의 심장 점액종은 병리학적 조직 검사 결과 한국표준질병사인분류상 코드번호 D15.1로 분류되는 심장의 양성 신생물로 최종 진단됐고 약관에서 '암'으로 규정하고 있는 별지 악성 신생물(암) 분류표상의 질병에 해당하지 않는 점, 심 씨의 심장 점액종이 생명과 직결되는 위험한 부위인 심장에 발생한 것이기는 하지만 심장 점액종이 증식했다거나 주위 조직에 침범했다는 사실을 인정할 증거가 없고, 심 씨가 2015년 1월 심장 점액종 제거술을 받은 이후 현재까지 심장 점액종이 재발하거나 다른 장기로 전이됐다고 볼 아무런 자료도 없는 점」 등을 근거로 이같이 판단했습니다.

그러면서 「양성 종양인 심 씨의 심장 점액종이 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생된 것으로서 조직의 증식이 있고, 주위 조직에 침범하며, 임상적으로 그 진행이 생명에 큰 위험이 돼 임상적으로 악성 종양에 준한다고 볼 수 있는 예외적인 경우에 해당한다고 보기도 어렵다」며 「한화손해보험의 심씨에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 않는다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

이 판결의 판시 내용에 의하면 양성 종양도 '임상적으로 그 진행이 생명에 큰 위험이 돼 임상적으로 악성 종양에 준한다고 볼 수 있는 예외적인 경우'에는 '암'으로 인정될 수 있다는 취지로 풀이될 수 있습니다.

그러나 수술을 통한 완치가 어렵고 재발 가능성이 높아 악성 종양에 준할 만큼 위험한 양성 종양이더라도 그 위험성만으로 암보험금 지급 사유에 해당한다고 볼 수 없다['병리학적으로 양성 종양임이 명백하더라도 그 위험성 등에 비춰 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있는 경우'까지도 보험금 지급 사유에 포함되는 것으로 해석하기 어렵다]는 취지의 대법원의 최근 판결²⁾에 의할 때, 병리학적 진단이 있었던 때(병리학적으로 양성 종양인 때)는 임상학적 악성을 인정하지 않겠다는 것이 대법원의 태도입니다.

이런 대법원 판결의 태도에 의하면, '심장의 양성 신생물(한국표준질병사인분류상 코드번호 D15.1)'이라는 진단을 받은 심장 점액종의 경우 앞으로 암보험금 지급 사유로 인정받기가 어려울 것 같습니다.

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