[단독](판결) 폴란드증후군으로 인한 유방 재건술, 질병 치료 목적 보험금 지급해야

글 : 임용수 변호사

폴란드 증후군으로 한쪽 유방이 제대로 자라지 않아 유방 재건술을 받았다면 미용적 효과가 수반된다고 하더라도 수술의 주된 목적은 질병 치료를 위한 것이므로 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔다.

이 판결은 비록 선천적 질병으로 유방 재건술을 받았다고 하더라도 질병 치료 목적이 있었다면 보험사는 질병입원의료비를 지급할 의무가 있다는 판단도 덧붙였습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 내용을 [단독]소식으로 알리고 해설한다.

대구지법 민사8부(재판장 이상균 부장판사)는 남 모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 현대해상의 항소를 기각하고 원고 일부 승소 판결한 1심 법원의 판단을 그대로 유지했다.¹⁾

남 씨는 2008년 12월 자신의 딸을 피보험자로 해 1년 및 1사고당 5000만 원을 한도로 질병입원의료비를 지급하는 현대해상의 어린이보험 상품에 가입했다. 이 보험 상품의 약관에는 '피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 질병입원의료비 총액의 40%를 지급한다'고 기재돼 있었다.

남 씨의 딸은 2012년 중학교 2학년이 되던 무렵 2차 성징이 나타났는데, 어떻게 된 일인지 왼쪽 유방만 정상적으로 발달하고 오른쪽 유방의 발육이 전혀 보이지 않는 유방 발육 부전·유방부동이 나타났다.

대학생이 되도 상태는 나아지지 않았고, 결국 남 씨의 딸은 2016년 7월 한 성형외과에 입원해 한쪽 유방을 재건하는 수술을 받았다. 그 수술 비용으로 1340여만 원이 들었다.

남 씨는 딸의 유방 재건술이 '유방의 발육 부전 또는 유방 부동'이라는 질병을 치료하기 위한 목적으로 시행된 것이라며 보험금을 청구했지만, 현대해상은 '미모를 위한 성형 수술(면책 사유)' 또는 '선천적 질병에 의한 수술'로 판단하고 보험금 지급을 거절했다. 이에 남 씨는 결국 현대해상을 상대로 소송을 냈다.

재판부는 「남 씨 딸의 유방 재건술은 유방 발육 부전으로 인한 환자의 심한 정신적 고통 및 유방의 비대칭으로 인한 신체 불균형 위험을 해소하기 위해 실시된 것으로 치료 목적이 더 크다」고 밝혔다.

이어 「남 씨 딸의 유방 재건술은 '폴란드 증후군'으로 인해 발육이 되지 않은 유방 재건을 위한 것으로 이는 유방이 없어서 일상생활에서 발생하는 불편함을 덜어주고 환자의 자신감을 회복하는데 도움을 주는 수술」이라고 덧붙였다.

그러면서 「미용 목적에서 시작된 것이 아니라 폴란드 증후군으로 인한 유방 발육 부전의 치료 목적에서 그 시행을 결정한 것으로 보이고, 유방 재건술로 인해 미용적 효과가 수반된다고 해도 그 주된 목적은 정신적 충격을 완화하고 일상생활에서 불편을 감소시키기 위한 것으로 보인다」고 판시했다.

재판부는 또 「현대해상은 남 씨 딸의 유방 재건술이 폴란드 증후군이라는 선천적 질병에 의한 것이므로 입원치료비 지급 의무를 부담하지 않는다고 주장하지만, 설령 유방 재건술이 선천적 질병으로 인해 시행됐다고 해도 현대해상이 이로 인한 질병입원의료비 지급을 면한다는 점을 입증할 만한 아무런 증거가 없다」며 남 씨의 손을 들어줬다.

다만 보험금 지급 범위는 보험약관 규정에 따라 질병입원의료비 총액(13,439,689원)의 40%만 인정해 537만5875원을 지급하라고 판결했다.

임용수 변호사의 케이스메모

유방 재건술 내지 유방 확대 수술은 유방을 다시 만드는 수술이다. 유방암이나 사고 등으로 유방을 절제했거나 폴란드 증후군(Poland's syndrome)과 같은 선천성 질환 등으로 유방이 없는 경우 유방을 다시 만드는 수술을 말한다. 유방 재건술에는 조직 확장기를 이용한 유방 재건술,²⁾ 환자 자신의 신체 조직을 이용하는 유방 재건술³⁾ 등이 있다.

이번 판결은 폴란드 증후군이라는 선천성 희귀 질환으로 유방의 발육이 없는 피보험자가 유방 재건술을 받았던 경우에 관한 것이다. 과거에는 유방암 등으로 유방을 상실했다가 유방 재건술을 받았던 피보험자와 관련된 의료비 보험 분쟁이 주로 발생했고, 주된 쟁점은 이번 판결과 마찬가지로 피보험자가 부담한 의료비를 보험 약관상 보상하는 손해로 볼 수 있는지, 아니면 보상하지 않는 손해(면책 사유)⁴⁾로 볼 수 있는지 여부였다.

참고로, 현대해상의 무배당 굿앤굿어린이CI보험의 「질병입원의료비(갱신형) 보장 특별약관」은 [보상하지 않는 손해] 중 『그 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 보상하지 않는 의료비 손해』를 아래와 같이 규정하고 있다. 이 규정을 살펴보면, 선천적 질병에 의한 의료비는 면책 사유 즉 보상하지 않는 의료비 손해에 포함돼 있지 않다.

유방 재건술 즉 유방 확대술은 미모를 위한 것이라기보다는 유방을 절제했거나 유방이 없는 여성으로서의 정신적 고통이나 우울증 등을 줄여 삶의 질을 개선하는데 더 근본적인 목적이 있으므로 이 수술을 받는 것은 단순히 외모의 개선 등을 위한 성형 수술과는 그 성격이나 취지가 다르다. 또 유방 재건술을 시행하지 않을 경우 유방 비대칭의 인체 불균형으로 인한 척추측만증 등과 같은 합병증 발생의 위험도 있으므로 이 수술은 합병증 예방을 위해서도 필요하다.

원래의 유방 모습으로 복귀하거나 폴란드 증후군으로 인한 유방 발육 부전을 치료하기 위한 목적의 유방 재건술은 질병 치료를 위한 것이므로 이로 인한 의료비는 약관상 보상하는 손해로 풀이하는 게 타당하다.

▶이소성 몽고반점⁵⁾이라는 희귀 질환의 치료를 위한 레이저 수술이 약관상의 수술에 해당하는지에 대해서도 분쟁이 생기곤 한다. '이소성'이란 원래 있어야 할 부위가 아닌 다른 부위에 생긴 것을 뜻한다. 이 질환은 선천성 질환으로 한국표준질병사인분류상 질병 분류번호 Q82.5의 '선천성 비신생물성 모반'이라는 병명에 해당한다.

이소성 몽고반점을 치료(제거)하기 위해서는 대부분 여러 차례의 레이저 수술이 필요하다. 피보험자가 레이저 수술을 한 경우, 보험회사는 신체에 남아 있어도 건강에는 아무런 지장이 없는 이소성 몽고반점의 제거를 위한 레이저 치료는 미용 목적으로 시술된 것이라는 이유로 약관상의 수술에 해당하지 않는다며 수술 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다. 그러나 이 질환을 치료하지 않으면 헌터(hunter) 증후군 등의 대사성 질환이 동반될 가능성이 있다는 점에서 오로지 미용 목적으로만 이뤄진 것이라고 보는 것은 타당하지 않다.◀⁶⁾

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