[판결] 경계성 종양의 추정 진단만으로 갑상선 경계성종양에 관한 임상학적 진단 인정 안돼

글 : 임용수 변호사

갑상선 부위 결절에 대해 경계성 종양 추정 진단만을 받았다면 보험사는 경계성 종양 진단금을 지급할 의무가 없다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 법률 조언(Tips)을 덧붙여 드립니다.

전주지법 군산지원 민사1부(재판장 이형주 부장판사)는 한화손해보험이 최 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 "최 씨의 내분비선 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단을 보험사고로 하는 보험금 지급 채무는 존재하지 않음을 확인한다"며 원고승소 판결했습니다.¹⁾

최 씨는 2015년 1월 한 병원에서 갑상선 부위에 발생한 결절에 대해 '내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'(한국표준질병사인분류코드 D44)의 추정 진단을 받았고, 2015년 2월 다른 병원에서는 '기타 명시된 신체 구조의 진단적 영상상 의견 소견'이라는 최종 진단을 받았습니다.

최 씨는 두 병원의 진단 결과를 근거로 한화손해보험에게 경계성 종양 진단금을 요구했습니다. 그러나 한화손해보험은 경계성 종양에 관한 진단 확정이 없었다며 보험금 지급을 거절한 뒤 최 씨를 상대로 채무 부존재 확인 청구 소송을 냈습니다.

재판부는 판결문에서 「최 씨가 2015년 1월 병원에서 혈액검사 및 초음파검사를 통해 '내분비선 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'(한국표준질병사인분류코드 D44)의 추정 진단을 받은 사실은 인정된다」고 밝혔습니다.

이어 「약관에서는 경계성 종양의 경우 피보험자가 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 경계성 종양의 확정 진단을 받아야만 관련 보험금을 지급하도록 정하고 있고, 다만 그 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 경계성 종양에 대한 임상학적 진단이 경계성 종양의 증거로 인정될 수 있다고 정하고 있다」고 지적했습니다.

나아가 「최 씨가 병원에서 받은 갑상선 기능 검사만으로는 최 씨의 갑상선 부위에 발생한 결절이 경계성 종양인지 악성 또는 양성 종양인지 여부를 확인할 수 없어 그 추정 진단 결과만으로 최 씨가 경계성 종양의 확정 진단을 받았다고 인정할 수 없고, 달리 최 씨의 갑상선 부위에 발생한 결절이 경계성 종양임을 추정할 만한 임상학적 진단을 받았다고 인정할 수도 없다」고 판시했습니다.

그러면서 「최 씨가 2015년 2월 다른 병원에서 최종적으로 받은 진단은 '기타 명시된 신체 구조의 진단적 영상상 의상 소견'을 받았을 뿐이고, 그 병원에서 실시한 갑상선 초음파 및 갑상선 기능 혈액검사에서 특이 이상 소견이 보이지 않았던 사실이 인정된다」며 「최 씨의 갑상선 부위에 발생한 결절에 대해 2015년 1월 '내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물' 진단을 받았음을 보험사고로 하는 한화손해보험의 최 씨에 대한 보험금 지급 채무는 존재하지 않는다」고 결론을 내렸습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

경계성 종양에 관한 추정 진단을 보험금 지급 사유 즉 '경계성 종양의 확정 진단' 혹은 약관상의 '임상학적 진단'으로 인정할 수 없다는 취지의 판결입니다. 경계성 종양이란 암(cancer, 악성종양)과 양성 종양의 경계형 또는 중간 단계에 있는 종양이라는 의미에서 붙여진 이름입니다.

의사가 약관 규정을 염두에 두지 않고 임상적 판단에 의존해 내리는 경계성 종양에 관한 '추정 진단'과 보험 약관에서 정한 경계성 종양에 관한 '임상학적 진단'은 서로 다른 의미입니다. 전자의 '추정 진단'은 약관상의 '임상학적 진단'보다는 넓은 개념입니다. 병리학적 진단이 불가능할 때 보충적으로 하게 되는 임상적 진단만 약관상의 '임상학적 진단'으로 인정됩니다.

여기서 병리학적 진단이 불가능할 때란 일반적으로 환자가 임상학적 진단을 받은 뒤 조직검사 등 병리학적 진단을 받을 겨를도 없이 사망한 경우와 같이 병리학적 진단이 물리적으로 불가능한 경우라든가 환자의 신체 부위에 종양이 발견됐더라도 치료 전에 그 종양을 일부 떼어내 조직검사를 할 수 없어 임상적 진단을 한 후 수술을 통해 제거한 종양 조직을 검사해 최종 병리학적 암진단을 하게 되는 경우와 같이 실제 암의 발병 부위나 특성에 따라 암 치료 개시 전에 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 등 특단의 사정이 있는 경우를 말합니다.

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