[판결] 동정맥루 풍선 혈관확장술은 신부전 치료 직접 목적의 수술 보험금 지급 대상 안돼


글 : 임용수 변호사


동정맥루 폐쇄로 인한 풍선 혈관확장술은 신부전의 치료를 '직접' 목적으로 한 수술에 포함되지 않아 보험회사는 수술비 보험금을 지급할 의무가 없다는 판결이 나왔습니다. 보험 전문 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 직접 소개해 드립니다. 

인천지법 부천지원 민사6단독 송동진 판사는 미래에셋생명이 동정맥루 폐쇄로 인한 풍선 혈관확장술을 시술받은 한 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 원고승소 판결했습니다.1)

미래에셋생명과 한 씨는 2001년 9월 피보험자 및 장해·상해 시 수익자를 한 씨로 하는 건강보험계약을 체결했습니다. 

한 씨는 2004년 11월 당뇨망막병증 및 유리체 출혈로 좌안 유리체절제술 등을 받은 후, 2006년 11월 만성 신부전에 따라 혈액의 인공투석을 위한 동정맥루 조성술을 받았고 그 무렵부터 정기적으로 인공투석 치료를 받아 왔습니다. 한 씨는 2009년 9월부터 2012년 9월까지 10회에 걸쳐 동정맥루 풍선 혈관확장술을 받았습니다. 

​미래에셋생명은 한 씨에게 2012년 9월 마지막 풍선혈관확장술 이전에 있었던 9회 시술에 대해 보험금 4770만 원[(500만 원+30만 원)×9]만을 지급했습니다.


미래에셋생명은 풍선 혈관확장술이 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것이 아니므로 보험 약관에서 규정하는 '수술'에 해당하지 않고, '수술'에 해당한다고 하더라도 신부전의 치료를 '직접' 목적으로 하는 수술에 해당하지 않으므로, 한 씨의 풍선 혈관확장술과 관련한 보험금 지급 채무가 존재하지 않는다고 주장했습니다.​

반면 한 씨는 동정맥루(혈관 폐쇄 또는 협착)의 기능 부전이 발생할 경우 동정맥루의 조성술 또는 교정술을 받지 않으면 혈액의 투석을 할 수 없고, 한 씨의 풍선 혈관확장술은 동정맥루의 교정술로서 반드시 필요한 수술이어서 신부전의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당한다며, 미래에셋생명이 풍선혈관확장술과 관련해 한 씨에게 10대 성인질환 관련 수술비 500만 원, 생활질환 관련 수술비 30만 원 합계 530만 원의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장했습니다.

송 판사는 판결문에서 「① 만성 신부전 환자의 혈액투석을 위한 방법에는 동정맥루 조성술과 복막 투석이 있고, 동정맥루 조성술은 혈액 투석을 할 수 있도록 동맥과 정맥을 연결하는 혈관을 조성하는 수술인 사실, ② 동정맥루의 평균 생존기간은 약 2 내지 3년이고, 수술로 조성된 동정맥루 중 30 내지 60%는 수술 후 3 내지 6개월 이내에 조기 폐쇄되는 사실, ③ 동정맥루의 협착을 교정하는 방법에는 수술적 교정술과 경피경관혈관성형술(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)이 있고, 양자의 효과는 비슷하며, 후자의 방법에는 풍선 혈관확장술, 경피적 혈관 내 금속 스텐트 삽입술 등이 있는데, 풍선 혈관확장술은 수술적 교정술보다 덜 침습적이고 간편하며 시술 직후 바로 혈액투석이 가능하고 반복시행이 가능하기 때문에 수술적 교정술에 앞서 시행하는 것이 현재의 추세인 사실, ④ 풍선 혈관확장술은 풍선 카테터를 경피적 혈관 내에 넣은 후 20 내지 30초간 풍선을 확장시켜 동정맥루의 협착을 교정하는 방법인 사실을 인정할 수 있다」고 밝혔습니다. 

​이어 「앞서 인정한 사실에 의하면 2012년 9월의 마지막 풍선혈관확장술은 혈액투석 등 신부전의 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 사전 조치로 이뤄지는 시술로서, 신부전의 치료를 '직접' 목적으로 한 것이라고 보기 어렵다」고 덧붙였습니다.


다만 「동정맥루의 협착을 해소해 동정맥루를 혈액의 투석에 적합한 상태로 만듦으로써 신부전의 치료에 '간접적으로' 기여하는 시술이라고 보이며, 2012년 9월의 풍선 혈관확장술이 동정맥루의 교정술로서 반드시 필요한 수술인지 여부에 따라 이와 달리 볼 수 없으므로, 2012년 9월의 풍선 혈관확장술이 '수술'에 해당하는지 여부에 대해 나아가 판단할 필요 없이 2012년 9월의 풍선 혈관확장술은 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 보는 것이 타당하다」고 판단했습니다.

​이에 대해 한 씨가 부천지원의 1심 판결에 대해 수긍할 수 없다며 항소했으나, 항소심 재판부는 항소를 기각하고 다시 미래에셋생명의 손을 들어줬습니다.2)

임용수 변호사의 케이스메모


만성 신부전 환자의 치료 방법으로는 혈액투석법, 복막투석법, 신장이식법 등이 있습니다. 신장이식법이 말기 신부전 환자의 예후를 개선하는 가장 효과적인 치료 방법이겠으나, 여러 가지 제한 사항이 있어 현실적으로는 대부분의 만성 신부전 환자들이 혈액투석법에 의존하고 있습니다. 

혈액투석을 장기간 받을 경우 반드시 필요한 혈관조성 수술이 동정맥루 조성술입니다. 동정맥루 조성술은 만성 신부전 환자가 지속적으로 혈액 투석을 하기 위해 정맥을 많은 양의 혈액이 지나가도록 확장시키고 동맥처럼 튼튼하게 하기 위해서 동맥과 표피 정맥을 연결하는 수술입니다. 즉 피부 절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술입니다. 비수술적 치료법인 풍선 혈관확장술과는 달리, 동정맥루 조성술은 보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금 지급 사유에 해당한다고 풀이됩니다.3)

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  • 최초 등록일 : 2018년 2월 18일
  • 1차 수정일 : 2020년 7월 20일(재등록)

1) 인천지방법원 부천지원 2015. 2. 25. 선고 2012가단40198 판결.
2) 인천지방법원 2015. 7. 15. 선고 2015나5545 판결. 
3) 동지: 금융감독원 분쟁조정사례 제2010-80호.

댓글 1개

  1. 어이가 없네요 환자인 제가 해봐서 아는데 목숨이 왔다갔다하는데 투석을 못하면 ᆢ근데 간접적 방법이다 어이가 없네요 한번 받아보세요 얼마나 아픈지ᆢ

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