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| 조직검사 '의심' 소견에 보험금 지급 거절 |
[단독] 눈꺼풀 종양 '말트 림프종', 조직검사 불명확해도 임상의사 '확진' 있다면 보험금 지급해야
(마산=방보소 팀장) 조직검사 결과지에는 '의심(Suspicious)'이라고 적혀 있지만 담당 의사가 '확정 진단'을 내렸다면, 보험사는 암 진단비를 지급해야 한다는 법원의 판결이 나왔습니다. 보험사는 병리과 전문의의 확정 소견이 없다는 이유로 1억 4천만 원이 넘는 보험금 지급을 거절했으나, 법원은 환자의 손을 들어줬습니다.
◇ "조직검사 결과는 '의심'일 뿐"... 보험금 지급 거절한 보험사
조 모 씨는 지난 2014년과 2020년, 메리츠화재와 사이에 암 진단비 등이 포함된 보험 계약 두 건을 체결했습니다. 이후 2024년 4월, 눈 부위의 불편함을 느낀 조 씨는 병원을 찾았고 MRI 및 조직검사를 받았습니다. 조직검사를 판독한 병리과 전문의는 "점막 관련 림프모양조직의 림프절 외 변연부 B-세포 림프종(이하 말트 림프종)이 의심된다(Suspicious for...)"는 소견을 냈습니다. 그러나 환자를 직접 진료한 혈액종양내과 주치의는 이 병리 결과를 토대로 MRI 영상 등을 종합하여 조 씨의 병명을 '말트 림프종(질병코드 C88.4)'으로 최종 진단했습니다.
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| 주치의, 병리 소견 및 임상 결과 종합해 '암 확정 진단' |
조 씨는 이를 근거로 1억 4,100만 원의 보험금을 청구했으나, 메리츠화재는 지급을 거절했습니다. 메리츠화재 측은 "보험 약관상 암 진단은 병리과 전문의에 의해 내려져야 하는데, 병리과 의사는 '의심' 소견만 냈을 뿐 '확진'을 하지 않았다"고 주장했습니다.
◇ 법원 "주치의가 병리 결과 토대로 내린 진단도 유효"
창원지방법원 마산지원 민사3단독 김대원 부장판사는 조 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내렸습니다.1)
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| 법정 공방: "약관상 병리의 확진 필요" vs "주치의 종합 판단 존중" |
김대원 부장판사는 "약관에서 병리 전문의의 진단을 요구하는 것은 맞지만, 이는 임상의사(주치의)가 병리검사 결과를 토대로 진단을 내리는 것을 포함하는 개념"이라고 설명했습니다. 즉, 주치의가 병리과 의사의 '의심' 소견을 참고해 다른 임상 결과(MRI 등)와 종합해 최종 진단을 내렸다면, 이를 정당한 암 진단으로 봐야 한다는 것입니다.
또한 김 부장판사는 ▲법원 감정의 역시 해당 진단이 타당하다고 본 점 ▲이미 방사선 치료를 12회나 받아 세포 및 조직 변형 가능성이 있어 추가 조직검사가 무의미한 점 등을 들어 조 씨의 상태가 암 확정 진단에 해당한다고 판단했습니다.
결국 법원은 메리츠화재에게 지연이자를 포함한 보험금 1억 4100만 원 전액을 조 씨에게 지급하라고 판결했습니다. 이번 판결은 애매한 병리 소견을 빌미로 보험금을 부지급하는 관행에 제동을 건 사례로 남게 됐습니다.
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| 법원 "주치의가 내린 최종 진단도 약관상 암 진단으로 인정" |
⚖️ [보험전문변호사의 승소의 법칙] 해설
Q. 말트 림프종은 악성인가요? 말트 림프종(MALT Lymphoma)은 점막 관련 림프모양조직의 림프절 외 변연부 B-세포림프종의 약자로, 저등급(Low-Grade)) 비호지킨 림프종의 일종입니다. 위, 폐, 침샘, 눈 등 우리 몸의 점막 조직에서 주로 발생하며, 한국표준질병사인분류(KCD)상 분류코드 C88.4에 해당하는 악성 면역증식성 질환으로 분류됩니다.
Q. 왜 보험사는 '확진'이 아니라고 우겼을까요? 보험 약관에는 "암의 진단은 병리전문의가 조직검사 결과를 보고 내려야 한다"는 문구가 있습니다. 이를 기계적으로 해석하면, 병리 결과지에 "Confirmed(확진)"가 아닌 "Suspicious(의심)"나 "Compatible with(합당함)" 같은 표현이 있을 때 보험사는 "아직 확실한 암이 아니다"라고 주장하며 지급을 미루거나 삭감하려 합니다.
Q. 이번 판결의 핵심 포인트는 무엇인가요? "임상의사(주치의)의 종합적 판단 존중"입니다. 법원은 병리과 의사가 100% 확신하지 못해 '의심' 소견을 냈더라도, 환자를 직접 치료하는 주치의가 그 소견과 MRI, 임상 증상을 종합하여 '최종 진단'을 내렸다면 약관상 '암의 확정 진단'으로 인정된다고 봤습니다. 특히 이미 방사선 치료를 시작해 조직이 변형된 상태에서, 보험사가 요구하는 '추가 정밀검사'를 강요할 수 없다고 본 점이 환자에게 유리하게 작용했습니다.
💡 보험소송닷컴의 소비자를 위한 팁
진단서의 '최종 진단' 확인: 진단서에 '임상적 추정'이 아닌 '최종 진단'으로 기재돼 있는지 확인하세요.
주치의 소견 확보: 병리 결과가 모호하다면, 주치의에게 "왜 이 병리 결과를 보고 암으로 확진했는지"에 대한 구체적인 소견서나 진료기록을 확보해두세요. (예: "병리 소견은 의심이나, MRI상 종양의 위치와 양상이 림프종에 부합하여 확진함")
포기 금지: 보험사가 의료자문 동의를 요구하며 "자문 결과 암이 아니면 못 준다"고 할 때, 무작정 동의하지 말고 변호사의 도움을 받아 대응해야 합니다.
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- 최초 등록일 : 2026년 1월 16일
1) 창원지방법원 마산지원 2025. 12. 9. 선고 2024가단108111 판결.
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