글 : 임용수 변호사
병원의 정밀진단 결과 흉선종 진단을 받았고 흉선 절제 수술 후의 최종 병명이 C37인 AB형의 악성 흉선종이라면, 보험사는 암진단비와 암수술비를 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다.
흉선종이 약관에서 정한 악성신생물(암)에 해당한다고 판단한 첫 판결로 보입니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 소식을 전하고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.
이 씨는 2013년 3월 케이비손해보험에 암진단비 3000만 원, 암수술비 600만 원을 지급받는 내용의 질병보험에 가입했고, 2016년 4월 서울대학교병원에서 정밀진단을 받은 결과 흉선종(Thymoma)이라는 진단을 받아 수술을 하기로 결정하고 며칠 후 흉선 절개 수술을 받았습니다.
수술 후 이 씨는 케이비손해보험에게 자신의 병명이 암에 해당한다며 암진단비와 암수술비를 요구했지만, 케이비손해보험은 이 씨의 흉선종이 약관상 암이 아니라며 보험금 지급을 거절했습니다.
이 판사는 판결문에서 「이 씨의 질병에 대한 최종 병명은 Malignant thymoma, type AB, 국제 질병 분류 번호는 C37이고, 병명은 약관에 정해진 악성신생물(암)에 해당된다」고 판시했습니다. 이어 「병리조직학적으로도 악성종양에 해당한다」고 덧붙였습니다.
임용수 변호사의 케이스메모
흉선(Thymus)은 가슴샘이라고도 불리며, 아래 그림에서 보는 바와 같이 앞가슴(심장 앞) 쪽에 위치해 있는 작은 장기로 태아기부터 유아기까지 면역기능을 주로 담당하고 크기도 크지만, 성인이 되면 크기도 작아지고 기능이 퇴화됩니다.
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| 흉선 (thymus) |
흉선종(Thymoma)이란 흉선 세포에서 처음으로 발생하는 종양을 말합니다. CT검사 결과 흉선종이 의심되면 특별한 경우가 아닌 이상 먼저 수술적 방법으로 완전 절제를 한 뒤 조직학적으로 그 종양이 무엇인지 그리고 악성인지 양성인지 등을 진단할 수 있습니다.
흉선종은 한국표준질병사인분류상 경계성종양으로 분류함이 원칙이지만, 조직검사 결과에 따라 악성(C37, M8580/3), 경계성(D38.4, M8580/1), 양성(D15.0, M8580/0) 등으로 진단될 수 있습니다.2)
이 판결은 흉선 절개 수술 후에 이뤄진 조직검사 결과에 기초해 피보험자의 종양을 한국표준질병사인분류상 C37의 흉선의 악성신생물(Malignant neoplasm of thymus) 즉 흉선암(thymic carcinoma)으로 판정한 치료 담당의사의 최종 진단을 합리성이 있는 것으로 판단한 사례입니다.
▶한국표준질병사인분류상 제3편 내용 예시표 및 4단위 숫자 항목 분류표에 의하면, 호흡기 및 흉곽내 기관의 '악성 신생물'은 부위에 따라 C30-C39 항목으로 분류되고, '행동양식 불명 또는 미상의 신생물'은 부위에 따라 D37-D47 항목으로 분류됩니다. 또 제4편 신생물의 형태분류에 의하면, 악성 신생물로 명시되지 않은 흉선종 AB형은 경계성 종양에 해당하는 'M8582/1 AB형 가슴샘종'(Thymoma, type AB ,D38.4)의 코드로 분류되고, 악성이 확인된 경우는 'M8582/3 악성 AB형 가슴샘종'(Thymoma, type AB, malignant, C37)의 코드로 분류됩니다.
최종적으로는 병리조직검사결과 보고서를 확인한 의사의 진단에 따라 경계성 또는 악성의 코드가 적용되게 됩니다. 진단서는 병리조직검사결과 보고서의 내용과 일치하는 적합한 코드가 부여돼야 합니다.◀3)
- 최초 등록일 : 2017년 11월 27일
- 최종 수정일 : 2020년 7월 16일(재등록)
1) 서울중앙지방법원 2017. 9. 11. 선고 2016가단5138698 판결.
2) 그 밖에 A형[M8581/1, M8581/3], AB형[M8582/1, M8582/3], B1형[M8583/1, M8583/3], B2형[M8584/1, M8584/3], B3형[M8585/1, M858/3], C형[M8586/3], 과오종성, 이소[M8587/0] 등이 있습니다. 흉선종 AB형에 대해서 분류코드를 C38.1를 부여하는 사례도 있습니다.
3) 1차 수정일 : 2019년 3월 15일 (글 및 이미지 추가)
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