글 : 임용수 변호사
다초점 인공수정체인 레스토 렌즈를 이용한 시술이 백내장 치료 외에 시력 개선 효과가 수반된다고 하더라도 백내장 치료를 위한 수술의 범위에 포함된다고 봐야 한다는 판결이 나왔습니다.
허 씨는 2015년 11월 한 안과의원에서 두 눈에 '상세불명의 노년성 백내장' 등의 진단을 받고 입원 중에 백내장 및 수정체 수술(수정체 유화술), 인공수정체 삽입술을 받았습니다.
허 씨는 2011년 3월 자신을 피보험자로 해 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외) 부분의 합계액 중 90% 해당액'을 보상하는 교보생명의 의료보험 상품에 가입한 상태였습니다. 이에 허 씨는 "인공수정체 삽입술과 관련해 건강보험이 적용되지 않거나 환자 본인이 부담해야 하는 진료비로, 다초점 인공수정체 비용 640만 원(레스토 토릭렌즈 2개)에 관해 보험금을 지급하라"며 소송을 냈습니다.
교보생명은 "다초점 렌즈를 이용한 인공수정체 시술은 백내장 치료 외에 시력 개선을 주된 목적으로 하고 있어 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술에 해당하므로 다초점 인공수정체 관련 진료비에 대한 보험금을 지급할 수 없다"고 맞섰습니다.
교보생명의 의료보험 약관에는 '외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비 중 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술'에 대해서는 보상하지 않는다고 정하고 있습니다.
재판부는 「백내장 수술 과정에서 필수적으로 기존의 수정체가 제거됨에 따라 인공수정체의 삽입이 필수적인 점, 단초점 렌즈를 이용한 시술과 다초점 렌즈를 이용한 시술은 모두 전형적으로 백내장 치료 시에 사용되는 수술법으로 각 렌즈의 특성에 따른 장단점을 가지고 있는 점, 두 시술 중 어떠한 방법을 사용할 것인지 여부는 환자의 의사 및 제반 사정을 고려한 시술의의 판단에 의해 정해지고 어떠한 시술 방법이 더 우월하거나 적합하다고 단정하기 어려운 점 등을 고려하면 두 시술 방법 모두 백내장 치료를 위한 적절한 수술 방법으로 볼 수 있다」며 「다초점 인공수정체인 레스토 렌즈를 이용한 시술로 인해 백내장 치료 외에 시력 개선 효과가 수반된다고 하더라도 백내장 치료를 위한 수술의 범위에 포함된다고 봐야 한다」고 밝혔습니다.
이어 「약관에는 보험금을 지급하지 않는 사유로 '외모 개선 목적의 치료로 발생한 의료비 항목2) 아래 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술'을 규정하고 있는 외에 구체적인 시력 교정술의 정의나 범위에 관해 명확한 규정을 두고 있지 않다」며 「백내장 질환을 치료하는 과정에서 다초점 렌즈인 레스토 렌즈가 사용돼 시력교정의 효과가 발생하고 그로 인한 추가적인 비용이 소요된다고 하더라도, 약관 규정의 '외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비'라거나 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다고 함부로 해석해서는 안된다」고 덧붙였습니다.
다만, 「토릭 렌즈를 이용한 난시 교정은 백내장 치료에 전형적으로 수반되는 진료라고 보기 어렵고, 허씨의 기존 질환인 난시의 개선을 위해 적용된 시술로서 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술의 범위에 포함되므로 약관의 규정에 따라 지급할 보험금의 범위에서 제외해야 한다」고 판시했습니다.
임용수 변호사의 케이스메모
백내장은 눈 안의 수정체 혼탁으로 인해 시야가 뿌옇게 보이게 되는 질환입니다. 제때에 치료를 하지 않는 경우 녹내장 등의 합병증을 일으키거나 시력까지 잃게 되는 질환입니다. 백내장은 수정체 혼탁의 정도와 위치, 범위에 따라 시력 장애가 다양하게 나타납니다. 백내장이 진행돼 일상생활에 불편을 겪게 될 경우 약물 치료로는 효과가 없으므로 수술적 치료를 시행하게 됩니다.
수술은 초음파로 혼탁한 수정체를 제거하고 눈 안에 인공수정체를 삽입하는 과정을 거치게 됩니다. 현재 많이 사용하는 인공수정체의 종류로는 '단초점' 인공수정체와 '다초점' 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체로 시술하는 경우 건강보험의 급여 대상이 되지만 다초점 인공수정체로 시술하는 경우 그 급여 대상이 되지 않습니다.
자연 수정체는 거리에 따라 조절을 하면서 원거리와 근거리 모두를 잘 볼 수 있습니다. 이와 달리, 단초점 인공수정체는 초점이 하나이므로 그런 조절 기능이 없고 수술 당시 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 한 가지 시력 기능은 개선되는 효과가 있지만, 초점을 맞추지 않은 다른 거리의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있습니다.
다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산해 망막에 투여함으로써, 근거리와 원거리 모두의 시력 기능이 개선되는 장점이 있는 반면에, 빛이 분산돼 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지는 단점이 있고, 야간에 불빛을 볼 때 눈부심이나 빛번짐 현상 등이 발생할 수 있습니다.
제품들마다 각기 다른 장단점을 가지고 있기 때문에 의사들은 어떤 인공수정체를 삽입할 것인지를 선택함에 있어 환자의 나이나 직업, 성격, 경제력, 백내장의 정도, 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체의 장단점 등을 종합적으로 고려하고 있습니다.
면책약관에 대해서는 엄격하게 해석할 필요가 있습니다. 백내장 등 안구 질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식(LASIK), 라섹(LASEK) 등의 경우는 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술'에 해당한다고 해석될 수 있지만, 백내장 치료를 위해서는 인공수정체의 사용이 필수적이고, 다초점 인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 발생할 수 있는 근거리 시력 저하 등을 종합적으로 감안해 시행하는 것이며, 다초점 인공수정체 삽입으로 인한 시력 교정 효과는 백내장 치료를 위한 수술 시 부수적으로 수반되는 결과이므로, 백내장 수술 시에 사용되는 레스토 렌즈에 대한 비용도 실손의료비 특약 상의 보상하는 손해에 해당한다고 보는 것이 타당합니다.
다만, 앞서 본 판결은 2016년 1월 1일 이전에 시행되던 표준약관이 적용된 사안에 관한 것입니다. 2015년경 백내장 치료를 위한 수술 과정에서 다초점 렌즈를 이용한 인공수정체 비용과 관련된 분쟁이 급증하자 금융감독원은 다초점 인공수정체를 실손보험의 보장 대상에서 제외하기 위해 2016년 1월 1일부터 적용되는 표준약관의 관련 부분 중 시력교정술에 관한 부분을 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)'로 개정했습니다. 따라서 그에 따라 개정된 보험 약관이 적용되는 사안에서는 보상하지 않는 사항(보험자의 면책)에 해당한다고 판단될 수도 있다는 점을 유의해야 합니다.
- 최초 등록일 : 2018년 1월 22일
- 1차 수정일 : 2020년 7월 17일(재등록)
1) 서울중앙지방법원 2017. 11. 29. 선고 2017나1010 판결.
2) 회사는 아래의 입원의료비에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀 수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 완와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀 수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 완와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
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