[단독](판결) 한방병원 입원도 암입원급여금 지급 사유 될 수 있다

글 : 임용수 변호사

암치료를 위한 한방병원에서의 입원도 암입원급여금 지급 대상이 된다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문, 사법연수원 28기)가 보험계약자 측의 소송대리인 변호사로서 재판을 맡아 승소 판결을 이끌어낸 사건의 판결을 [단독] 소식으로 알려 드립니다.

서울중앙지법 민사89단독 박남천 판사는 지난 12일 백혈병 환자였던 최 모 씨(남, 만34세)가 신한생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 일부승소 판결을 내렸습니다.¹⁾

박 판사는 판결문에서 「최 씨가 한방병원에 입원해 항악성종양제를 투여받는 등의 항암 치료를 받았으므로 보험사는 최 씨에게 암입원급여금 등을 지급할 의무가 있다」고 밝혔습니다.

이어 「입원치료 필요성, 치료 내용, 투약 성분 등에 비춰볼 때, 한방병원에서의 입원 역시 입원급여금의 지급 대상인 입원에 포함되는 것으로 보는 것이 타당하므로 신한생명은 최 씨에게 보험금 1500여만 원을 지급해야 한다」고 덧붙였습니다.

"항악성종양제 투여한 한방병원 입원도 암입원급여금 지급 사유"

최 씨는 급성림프아구성 백혈병 진단을 받고 이대목동병원에서 골수이식 수술을 받았고 2년 뒤 46일 동안 D한방병원에 입원해 항악성 종양제인 메토트렉사트(methotrexate), 메르캅토퓨린(mercaptopurine)을 투여받는 등의 항암 치료를 받은 후 보험금을 청구했습니다.

하지만 신한생명은 한방병원이 발행한 소견서에 의하더라도 최 씨는 입원기간 동안 백혈병 골수외 재발, 골수 재발을 통한 공고 요법, 면역 요법을 통한 협진 및 지속적 검진과 관찰을 병행했을 뿐이어서 입원급여금 지급 사유에 해당하지 않는다고 다퉜습니다. 이에 최 씨는 신한생명을 상대로 보험금 청구 소송을 냈습니다.

최 씨의 소송대리인인 임용수 변호사는 "이 판결은 한방병원에서의 입원이라는 이유만으로 무조건 암입원급여금 지급을 거부해 온 보험사들의 관행에 제동을 건 의미있는 판결"이라고 말했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

※ 사건마다 결론이 달라질 수 있습니다. 한방병원에 입원해 항악성종양제를 투여한 경우 암입원급여금 지급 대상이 된다고 일률적으로 댠정할 수 없습니다.

보험사들의 약관에는 암입원급여금을 받기 위한 요건으로 '암 치료를 직접목적'이라는 문구가 들어가 있는 경우가 보통인데, 유독 신한생명의 약관에는 암 치료를 『목적』으로 수술 또는 입원하는 경우라고만 기재돼 있었고 목적이라는 단어 앞에 『직접』이라는 말이 없었습니다. 이 같은 경우는 암치료를 직접적 목적으로 하는 수술이나 입원뿐 아니라 간접적 목적으로 하는 수술이나 입원에 대해서도 보상할 의무가 있다는 해석이 가능합니다.

보험약관은 보험사가 일방적으로 작성하는 것이고 보험계약자는 보험계약상의 기술적, 법률적 지식을 갖지 못해 약관의 구체적인 내용에 대해서는 고려함이 없이 계약을 체결하는 일이 많습니다. 그러므로 보험계약자 또는 피보험자에게 불이익한 약관 조항을 해석함에 있어서는 이를 엄격하게 해석해야 하며 약관의 규정 가운데 의미가 불명확한 점이 있는 때는 그 불이익은 약관의 작성자가 감수해야 할 뿐만 아니라 동일한 조항에 대해 여러 가지 해석이 가능한 경우에는 보험계약자 또는 피보험자에게 유리한 방향으로 해석해야 합니다. 즉 약관의 뜻이 불분명해 당사자 간에 해석상 논란이 있는 경우에는 약관을 해석함에 있어 보통 사람이 공감할 수 있는 통상적인 의미로 해석해야 하며 소비자인 보험계약자 또는 피보험자에게 불리하게 해석해서는 안 됩니다.

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