[판결] 외과적 수술 기타 의료처치 중 과다 출혈로 쇼크 사망, 상해보험금 지급 사유

글 : 임용수 변호사

외과적 수술 중 의료과실에 의한 과다 출혈 쇼크사는 상해로 인한 사망에 해당한다는 판결이 나왔습니다. 외과적 수술 기타 의료처치 중 사고를 보상하지 않는다는 면책약관에 대해 설명의무를 이행하지 않았다면, 보험사는 상해사망보험금 지급을 거절할 수 없다는 취지의 판결입니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전하고 진진한 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.

망인은 2011년 7월에 질 출혈 및 하복부 통증으로 수원시에 있는 E병원에 입원해 복부 자궁절제술 및 양측 난소관 절제술을 받았는데, 다음날 의식 불명으로 분당서울대병원으로 전원, 심폐소생술을 받았지만 회복하지 못했고 다시 국민건강보험공단 일산병원으로 옮기던 중 사망했습니다.

유족들은 망인이 자궁근종 등 질병이 직접적인 원인이 아니라 치료 담당의사의 의료과실로 인한 복막강출혈 등으로 사망했고 이는 상해로 인한 사망에 해당한다며 한화손해보험에 보험금을 청구했습니다. 하지만 한화손해보험이 급격하고도 우연한 외래의 사고가 아닌 질병 사망이고, 설령 수술 도중 사망이 상해사망에 해당한다고 하더라도 외과적 수술 등으로 인한 손해 면책조항에 따라 면책된다며 보험금 지급을 거절하자, 소송을 냈습니다.

서울중앙지법 민사6부는 망인의 유족들이 한화손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 "한화손해보험은 망인의 유족들에게 5000만 원을 지급하라"며 원고전부승소 판결한 1심판결을 그대로 유지했다고 밝혔습니다.¹⁾

김 판사는 「질병의 치료를 위한 외과적 수술 과정에서 피보험자가 의료과실로 상해를 입은 경우, 피보험자가 그런 외과적 수술에 동의했다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 수 없다」며 「과다 출혈 증상은 치료 병원 담당의사가 망인의 자궁을 박리하다가 그에 유착된 직장 앞쪽에 손상을 가했고, 난소동맥 등의 혈관을 완전하게 결찰하지 못한 의료과실로 발생한 것으로 보는 것이 타당하므로 약관에서 보상하는 상해에 해당하고, 결국 망인의 사망 역시 '상해로 인한 사망'에 해당한다」고 판시했습니다.

이어 「특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 과정에서 의료과실로 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정해진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 보험회사들이 표준약관을 인용해 작성한 약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당돼 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다」고 설명했습니다.

그러면서 「망인이 교부받은 내용과 설명들은 내용을 기재하는 부분이 공란으로 돼 있는 점, 보험설계사도 면책약관의 정확한 의미를 몰랐다는 취지의 증언을 하고 있는 점 등에 비춰 보면, 한화손해보험은 보험계약 체결 당시 면책약관의 설명의무를 이행하지 않은 것으로 보는 것이 타당하고, 따라서 면책약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없어 면책약관을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다」고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

상해보험 약관 중 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 않는다(면책조항 본문). 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다'라는 면책약관(외과적 수술 등으로 인한 손해 면책조항)은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 볼 때 문언상 피보험자가 외과적 수술이나 그 밖의 의료 처치로 인해 입은 손해는 그 손해가 보험사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 경우 외에는 보장 대상이 되지 않는다는 취지이므로, 면책약관의 내용이 불명확하거나 의심스러운 경우에 해당하지 않습니다.

※ 외과적 수술 등으로 인한 손해 면책조항은 2010년 1월 29일 개정돼 2010년 4월 1일부터 시행된 금융감독원의 보험업감독업무시행세칙에서 정한 질병·상해보험 표준약관에서는 면책조항 중 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치' 부분이 삭제(면책조항에서 제외)됐으므로,²⁾ 이 면책조항은 개정된 규정의 시행 이전까지 판매된 보험상품에서만 적용 여부가 문제된다는 사실을 유의해야 합니다.

'급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'란 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, '외래의 사고'란 그 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 작용하는 사고를 의미합니다.³⁾

한편 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료 처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인해 상해를 입은 경우, 피보험자가 그런 외과적 수술 기타 의료 처치에 동의했다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인해 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 수 없으므로 그 같은 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당합니다.⁴⁾

하지만 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인해 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 면책조항 본문이 적용돼 보험금 지급 대상이 되지 않습니다.⁵⁾ 그리고 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의해 상해가 발생했는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 면책조항의 적용 여부를 결정하는데 있어서 고려할 요소가 되지 않습니다.⁶⁾ 따라서 외과적 수술 등을 원인으로 해서 생긴 사고라면 외과적 수술 등이 행해지는 과정에서 의료과실에 의해 상해가 발생한 경우도 면책사유에 포함됩니다. 또한 이 같은 면책조항이 정하는 '의료 처치'의 개념 속에는 의료인이 의학 지식을 이용해 질병의 치료를 위한 환자에게 약물을 투약하는 행위로서 그 부작용으로 인해 상해의 위험을 증가시키는 것도 포함됩니다.⁷⁾

앞서 본 법리 및 면책조항의 취지에 비춰 보면, 외과적 수술 등으로 인한 손해 면책조항은 의료 처치의 부작용, 합병증 등으로 인한 손해를 보상하지 않는다는 범위에서 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 데 지나지 않아 설명의무의 대상이 된다고 볼 수는 없으나, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵기 때문에 보험사에게 설명의무가 면제된다고 볼 수 없습니다.⁸⁾ 예컨대, 모르톤중족골통 진단을 받고 신경종 제거 수술을 받기 위해 항생제인 세파제돈을 투여받은 이후 화장실에 갔다가 화장실 변기에 앉아 몸을 떨고 침을 흘리고 있는 상태로 발견된 뒤 저산소성 뇌손상으로 뇌병변장애 진단을 받은 경우 이는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우이지만 이처럼 의료처치 과정의 부작용(쇼크)으로 인한 사고의 경우 의료과실이 개입됐다고 인정할 만한 증거가 없다면 그로 인한 손해를 보상하지 않는다는 범위에서 외과적 수술 등으로 인한 손해 면책조항은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 데 지나지 않으므로 설명의무의 대상이 되지 않는다고 판시한 사례가 있습니다.

보험사가 설명의무의 대상이 되는 면책약관에 대한 설명의무를 위반해 보험계약을 체결한 때는, 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.⁹⁾