[판결] 보험계약 당시 "가장 핵심적 병력 알렸다면, 고지의무 위반 안돼"

글 : 임용수 변호사

보험 가입 당시 일부 병력에 관해 부정확한 내용을 알렸어도, 병력 중 가장 핵심적인 내용을 분명하게 알렸다면 고지의무를 위반한 것이 아니라는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전하고, 구독자 여러분의 이해를 돕기 위해 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.

서울중앙지법 민사34부(재판장 윤상도 부장판사)는 유방암 환자였던 박 모 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험계약 존재 확인 청구 소송에서 "박 씨와 메리츠 화재 사이에 체결된 보험계약이 유효하게 존재함을 확인한다"며 원고승소 판결했다고 밝혔습니다.¹⁾

박 씨는 2014년 4월 메리츠화재에 보험을 가입했는데, 보험 가입 전에 피부 관련 질환인 대상포진 등으로 총 8회에 걸쳐 통원치료를 받은 사실이 있었습니다. 또한 보험 가입 후에도 1개월 20일 가량 지난 시점부터 약 1년 3개월의 기간 동안 대상포진 등으로 총 6회에 걸쳐 통원치료를 받았습니다.

박 씨는 2016년 10월 가톨릭대학교 서울성모병원에서 유방암 진단을 받아 치료를 받게 되자 메리츠화재에게 보험금 지급을 청구했고, 이에 메리츠화재는 암진단비 등을 지급했습니다.

그런데 이후 메리츠화재는 2017년 1월 '박 씨가 보험계약 체결 전에 대상포진 등으로 치료받은 사실이 있음에도 이를 제대로 고지하지 않았다'는 이유로 보험계약을 해지한다고 통지했습니다.

재판부는 먼저 해지 통지가 약관에서 정한 2년의 제척기간²⁾을 도과해 이뤄진 것이라는 박 씨의 주장에 대해 「박 씨가 2014년 4월 보험계약에 따른 제1회 보험료를 납입했고 메리츠화재의 해지 통지가 2017년 1월경 비로소 이뤄진 사실, 약관이 고지의무 위반으로 계약을 해지할 수 없는 경우로 '제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때'를 규정하고 있는 사실이 인정된다」며 「그렇다면 제1회 보험료 납입일로부터 2년이 경과한 후에 이뤄진 것임이 명백한 메리츠화재의 해지 통지는 특별한 사정이 없는 한 약관 규정에 위반한 것으로서 그 효력이 없다」고 밝혔습니다.

이어 「박 씨가 보험계약 체결 이후인 2014년 6월부터 2015년 10월까지 대상포진 등으로 병원에서 치료를 받았던 사실은 있지만, 피부와 관련된 질병에 대해서는 면책기간을 2년으로 정한 부보장 특약을 체결해 보험계약의 보장 범위에서 제외한 사실이 인정된다」면서 「비록 보험계약 체결 후에 피부 관련 질병으로 평가할 수 있는 대상포진 등으로 통원치료를 받았다고 하더라도 이를 두고 보험계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 것으로 볼 수 없다」고 덧붙였습니다.

재판부는 나아가 박 씨의 고지의무 위반 여부나 고의, 중과실 여부에 대해서는 「박 씨가 비록 보험계약 체결 당시 메리츠화재에게 일부 병력 사실에 관해 부정확한 내용을 고지한 점은 인정되나, 박 씨는 적어도 병력 중 가장 핵심적인 내용인 '대상포진으로 통원치료를 받은 사실이 있다'는 사실은 분명하게 고지했고, 이에 따라 피부와 관련된 질병에 관해 부보장 특약까지 이뤄졌던 점 등에 비춰 보면, 박 씨가 고지의무를 위반했다거나 고지의무 위반에 고의나 중과실이 있다고 할 수 없다」고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험계약 체결 당시 보험 가입자가 계약 전 알릴 의무 사항에 대해 현재 및 과거의 질병, 치료 기간, 치료 부위, 현재의 장애 상태 등을 사실대로 알리면, 그에 따라 보험계약 당사자는 보험계약을 체결하면서 '특정부위 분류표' 중의 특정 신체 부위나 '특정질병 분류표' 중의 특정 질병에 대해서는 보장하지 않기로 하는 내용의 부담보 특약(특정 신체부위·질병 부담보 특약) 즉 특정 신체부위·질병 보장 제한부 인수 특약을 합니다. 즉 보험회사는 보험 가입자의 고지 내용 등을 심사해 특정 부위나 특정 질병에 대해서 보장을 하지 않는 부담보 조건으로 보험을 인수하게 됩니다.

이 특약에는 분류번호와 부담보기간(면책기간)을 정한 특정 부위 또는 특정 질병의 보장을 제한하는 내용이 포함되므로, 해당 특정 부위 또는 특정 질병은 보험계약의 보장 범위에서 제외됩니다.

다만, 부담보 특약을 한 경우라도 (1) 특정 부위에 발생한 질병의 합병증으로 인해 특정 부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우, (2) 특정 질병의 합병증으로 인해 발생한 특정 질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우, (3) 재해 또는 상해로 인해 보험금 지급 사유가 발생한 경우, (4) 질병으로 사망 또는 후유장해분류에서 정한 장해 지급률이 80% 이상에 해당하는 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급받을 수 있습니다.

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