[판결] 사고일부터 180일 이내 발생 장해라면 보험기간 후에 진단 확정 이뤄져도 후유장해보험금 지급해야

글 : 임용수 변호사

보험사고와 상당인과관계가 있는 장해가 사고일부터 180일 안에 발생했다면 그 장해의 진단 확정은 보험기간이 지난 후에 이뤄졌어도 보험사는 후유장해보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전하고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.

이 모 씨는 1998년 4월 케이디비생명에 이 씨 자신을 피보험자로 하고, 평일에 발생한 교통재해로 장해분류표 제1급의 장해진단을 받았을 경우 매월 보험금 지급 사유 발생 해당일에 150만 원씩을 10년(120회)에 걸쳐 지급받는 내용의 상해보험에 가입했습니다.

이 씨는 평일인 2012년 10월 광주 서구에 있는 어느 뚝방길 노상에서 자전거를 타고 가던 중 뒤쪽에서 차량이 추돌하는 사고를 당했고 그날부터 전남대학교병원에서 머리내 열린 상처가 없는 경막위 출혈, 머리내 열린 상처가 없는 외상성 거미막밑 출혈, 폐색전증 등의 병명으로 53일간 입원치료를 받았습니다.

이 씨는 2014년 10월 치료 병원에서 "뇌출혈로 인해 정신, 신경계통의 기능에 심한 장해가 남아 혼자서는 생명유지를 위한 기본 동작, 기능에 상당한 제한이 있고, 혼자 있을 경우 낙상 고위험군으로 자해나 타해의 위험이 지속적으로 있어 평생토록 항상 간호를 받아야 하는 분으로 장해분류표상 1급에 해당한다"는 장해진단을 받았습니다.

이 씨는 장해 제1급에 해당한다는 장해 진단을 받음에 따라 케이디비생명에게 사고로 장해를 입었음을 이유로 후유장해보험금을 청구했습니다. 그러나 케이디비생명은 "이 상해보험은 2013년 4월에 기간 만료로 효력이 소멸돼 보험금 지급 책임이 없다"며 보험금 지급을 거절했고, 이 씨는 케이디비생명을 상대로 보험금 청구 소송을 냈습니다.

광주지법 제14민사부(재판장 조정웅 부장판사)는 이 씨가 케이디비생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "케이디비생명은 이 씨에게 보험금 1억2300여만 원을 지급하라"며 이 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

재판부는 「사고 발생 후 180일이 경과한 날인 2013년 4월 이전부터 2016년 4월 무렵까지 장해분류표 제1급에 해당하는 장해 상태가 됐다는 진단을 받은 사실이 있다」고 인정했습니다.

이어 「약관은 계약이 유효한 기간 중에 피보험자에게 재해가 발생하고 그 후 계약의 효력이 없어진 경우에도 사고일로부터 180일 이내에 그 재해로 인해 장해 상태가 됐다면 보험금 지급 사유에 해당하고 재해일로부터 180일 이내에 장해등급이 확정되지 않는 경우에는 180일이 되는 날 현재 상태의 진단을 기준으로 그 등급을 결정한다고 규정하고 있을 뿐, 장해의 진단 확정이 재해일로부터 180일 이내에 이뤄질 것을 요구하고 있지 않다」고 지적했습니다.

그러면서 「이 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 이내에 발생한 장해이기만 하면 이에 대해 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단 확정은 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이뤄져도 무방하다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험사들의 약관에는 장해상태의 등급이나 후유장해의 정도를 재해일 혹은 사고 발생일부터 180일 이내에 확정할 수 없는 경우(확정되지 않는 경우)에는 180일이 되는 날의 장해상태의 진단(의사의 진단에 따른 후유장해의 정도)을 기준으로 장해상태의 등급이나 후유장해의 정도를 결정해서 보험금을 지급한다는 규정이 있습니다. 이 규정의 해석과 관련해 피보험자의 장해상태나 후유장해가 보험사고 발생일부터 180일이 지나 발생했다거나 180일이 지난 이후 보험기간 중에 장해 상태의 등급이나 후유장해의 정도가 악화된 경우 장해의 진단 확정이 보험기간 내에 이뤄지지 않았다고 하더라도 보험금 지급 의무가 있다는 취지의 판결입니다.

대법원도 유사한 사안에 대해 지난 2014년 선고된 판결에서 『약관에서 '사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것'(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 '장해')을 후유장해보험금의 지급 사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단 확정까지 위 기간 내에 이뤄질 것을 요구하고 있지 않다』며 『사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단확정은 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이뤄져도 무방하되, 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화된 경우에는 보험기간 내 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정해야 한다고 해석함이 타당하다』고 밝혔습니다.

그러면서 『'사고일로부터 180일 안에 장해의 발생 및 그에 따른 후유장해 지급률의 확정'이 이뤄지거나 '보험기간 안에 장해상태의 악화 및 그에 따른 후유장해 지급률의 확정'이 이뤄지는 경우에만 보험사가 보험금 지급 의무를 지게 된다는 이유로 피보험자가 이미 보험기간 만기가 지난 후에 이르러서야 비로소 사고 당시 발생한 상해가 악화돼 후유장해지급률이 확정됐다면, 보험기간이 종료된 후 악화돼 확대 발생한 후유장해에 대한 보험금을 추가로 지급할 의무가 없다고 판시한 원심판단에 심리미진의 위법이 있다』는 이유로 원심판결을 파기 환송했습니다.²⁾