[판결] 상해보험 가입자가 쌍꺼풀 수술 도중 사망, 보험금 못 받는다

글 : 임용수 변호사

상해보험 가입자가 쌍꺼풀 수술을 받다 사망했다면 보험금 지급 대상이 아니라는 판결이 나왔습니다. 쌍거풀 수술을 시행하기 위해 마취를 시작한 지 1분만에 쇼크 상태에 빠져 7일 후 심인성 쇼크로 사망한 경우 상해보험에서 정한 보험사고에 해당하지 않는다는 취지의 판결입니다. 보험전문 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 알려 드립니다.

김 모 씨는 동부화재 등 3곳의 보험사에 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 생긴 손해를 약관에 따라 보상하는 보험에 가입한 상태였는데, 동부화재 등의 약관에는 「피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상해 준다」는 내용의 면책약관을 두고 있었습니다.

김 씨는 2010년 3월 인천의 한 병원에서 쌍꺼풀 수술을 받기 위해 마취를 했다가 1분만에 쇼크 상태에 빠져 사망했습니다.

이에 김 씨의 유족들은 '김 씨의 사망이 수술 과정에서 의료진의 과실이라는 예측할 수 없는 원인으로 발생한 것으로서 보험사고에 해당하고, 설령 면책약관이 적용된다고 하더라도 동부화재 등이 김 씨에게 면책약관에 관해 설명해 주지 않았으므로 면책약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다'며 동부화재 등에게 보험금 지급을 요구했습니다. 하지만 동부화재 등은 김 씨의 사망은 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하지 않을 뿐만 아니라, 설령 보험사고에 해당한다고 하더라도 면책약관이 적용된다며 보험금 지급을 거절했고, 김 씨의 유족들은 동부화재 등을 상대로 보험금 청구 소송을 냈습니다.

서울중앙지법 민사26부(재판장 이승호 부장판사)는 쌍꺼풀 수술을 받아 숨진 김 씨의 유족들이 동부화재 등 3개 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고패소 판결했다고 밝혔습니다.¹⁾

재판부는 「상해보험은 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하므로, 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의사의 과실 등 외부적 요인이 개재돼 피보험자가 상해를 입은 경우 이 같은 사고는 피보험자의 예견과 동의 하에 이뤄지는 의료행위로서 우연한 사고에 해당하지 않는다」고 설명했습니다.

재판부는 또 「김 씨가 성형수술 도중에 상해를 입고 사망에 이르게 된 것은 피보험자의 예견과 동의 아래에 이뤄진 일련의 의료행위로 예기치 않았던 결과를 가져온 것에 지나지 않는다」며 「선행되는 상해 사고가 없었던 이상 이를 의료과실의 문제로 다룰 수는 있어도, 보험사고의 범주에 포함시킬 수는 없다」고 판시했습니다.

이어 「김 씨의 사망은 보험계약에서 정한 면책 대상인 외과적 수술 그 밖의 의료처치가 원인이 돼 생긴 손해에 해당하고, 설령 보험사가 면책약관에 대해 명시·설명하지 않았다고 하더라도 면책약관은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로서 보험계약의 내용이 된다」고 덧붙였습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

※ 사건마다 결론이 달라질 수 있으므로, 쌍꺼풀 수술 중의 사망 사고가 보험금 지급 대상이 안된다고 일률적으로 단정하기는 어렵습니다.

면책약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 볼 때 문언상 피보험자가 외과적 수술이나 그 밖의 의료처치로 인하여 입은 손해는 그 손해가 피고가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 경우 외에는 보장 대상이 되지 않는다는 취지입니다.

그 같은 취지에서 성형수술로 인해 수술 부위에 감염이 발생하자 이를 제거하기 위해 코 보형물 제거 및 세척술을 받은 이후 피보험자에게 급성간부전이 발생하고 이로 인해 사망에 이르게 된 경우로서 피보험자에게 이뤄진 성형수술 및 2차 수술(코 보형물 제거 및 세척술)의 경우 피보험자의 예견과 동의 아래 이뤄진 경우와 달리 볼 수 없어 이를 '급격하거나 우연한 사고'로 보기 어렵다고 판시한 사례가 있습니다.

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