[판결] 연축 유발 검사 결과에 기초한 변이형 협심증 임상적 확정, 진단비 보험금 지급해야

글 : 임용수 변호사

변이형 협심증의 진단에 있어 가장 중요한 검사 방법이라 할 수 있는 연축 유발 검사를 통해 변이형 협심증으로 임상적 확진을 했다면 보험사는 허혈성 심장 질환 진단비를 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 소개합니다.

춘천지법 강릉지원 민사3단독 노태헌 판사는 동부화재가 김 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 "동부화재는 김 씨에는 4000만 원을 지급하라"며 김 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

김 씨는 운동과 무관하게 흉통이 발생하고 왼쪽 어깨로 방사통이 있으면 식은땀이 동반된다고 호소하며 분당서울대학교병원을 방문해 의료진으로부터 혈관연축성 협심증 의증 진단을 받고, 2014년 10월 초 입원해 관상동맥 조영술을 통한 에르고노빈(ergonovine, 근육수축을 유발하는 약제) 연축 유발 검사를 받았습니다.

김 씨는 에르고노빈 연축 유발 검사를 받기 전 항고혈압제인 발산탄 80㎎을 복용하고 있었음에도 검사 당일 혈압이 높아 노바스크 5㎎을 추가 투여받은 상태에서 검사를 받았습니다.

에르고노빈 연축 유발 검사 결과 혈관의 연축은 보이지 않았으나, 평소와 같은 양상이지만 강도는 덜한 흉통이 발생했고, 오른쪽 관상동맥에 에르고노빈을 투여했을 때 하벽부 유도(inferior lead)에서 티파 역위(T wave inversion)와 에스티 분절 하강(ST depression)의 소견을 보였으며, 왼쪽 관상동맥에 에르고노빈을 투여(Lt. provocation)했을 때 하벽부 유도에서 에스티 분절 상승(ST elevation)의 소견을 보였습니다.

분당서울대학교병원 의료진은 김 씨의 질병을 변이형 협심증(I20.1)으로 최종 진단했고, 김 씨는 2014년 10월 분당서울대학교병원의 진단서 등을 첨부해 허혈성 심질환 진단비에 해당하는 보험금을 청구했습니다.

동부화재는 변이형 협심증 진단은 자사가 보상하는 특별약관이 정한 '허혈성 심질환의 진단 확정'에 해당하지 않는다며 허혈성 심질환 진단비를 지급할 채무가 없다고 주장했습니다. 반면 김 씨는 변이형 협심증 진단은 특별약관 [별표] 허혈성 심질환 분류표에 속하는 협심증에 포함되는 보험사고에 해당하므로, 동부화재는 김 씨에게 특별약관에 따른 보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다.

재판 과정에서 분당서울대학교병원 의료진은 연축 유발 검사 소견은 의학적으로 확진의 기준에는 미치지 못하지만 이는 김 씨의 혈압을 낮추기 위해 처방한 노바스크(칼슘통로 차단제)의 영향으로 연축 유발 검사에 충분한 반응을 보이지 못한 것으로 판단했고, 확진을 위해 다시 변이형 협심증의 치료를 중단하고 약효가 소멸하기를 기다려 다시 연축 유발 검사를 시행하는 것은 검사를 통해 김 씨가 얻을 이익보다 위험이 더 크다고 판단해 김 씨에 대한 진단을 임상적으로 확정했다는 사실이 드러났고²⁾, 진료기록 감정의 역시 분당서울대병원 의료진의 진단이 합리적인 의학적 근거에 기초한 것이라는 소견을 밝혔습니다.

노 판사는 판결문에서 「약관에는 병력과 각종 검사 등을 기초로 의료기관의 의사 자격증을 가진 자가 진단확정을 해야 한다는 취지일 뿐 '진단 확정'의 구체적인 기준이 기재돼 있지 않다」며 「따라서 "진단 확정"을 ① 의학적으로 진단이 확정된 경우 즉, '진단을 위한 추가 검사가 불필요한 경우'만 의미한다고 해석할 수도 있으나, ② 검사를 통해 환자가 얻을 수 있는 이익보다 검사에 의해 환자가 부담하는 위험이 더 크기 때문에 검사를 시행할 의학적 타당성이 인정되지 않아 진단이 임상적으로 확정된 경우 즉, '진단을 위한 추가 검사가 임상적으로 불가능한 경우'를 포함하는 것으로 해석할 수도 있다」고 지적했습니다.

이어 「질병으로 인한 진료비나 소득 감소에 대비해 보험금을 지급받도록 하는 질병보험 제도의 취지 등에 비춰 보면 ②의 해석이 더 합리적인 해석으로 보일 뿐 아니라, 설령 ①의 해석에 합리성이 인정된다 하더라도 약관해석의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 ②와 같이 해석해야 한다」고 판시했습니다.

그러면서 「김 씨에게 변이형 협심증의 진단을 확정하기 위한 가장 중요한 검사는 에르고노빈 연축 유발 검사이고 김 씨는 연축 유발 검사에서 연축에 의한 관상동맥의 협착이 관찰되지는 않았지만, 평소와 같은 양상의 흉통이 발생했고, 에스티 분절의 하강 뿐 아니라 에스티 분절의 상승 소견까지 보였다」며 「여러 사정을 종합적으로 고려할 때 김 씨에 대한 변이형 협심증 진단이 임상적으로 확정됐다고 본 분당서울대학교병원 의료진의 판단은 의학적으로 타당하다」고 결론 내렸습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

관상동맥(심장근육에 혈액을 공급해 주는 동맥)을 통한 혈류량과 산소 운반량이 심장근육에 필요한 양보다 상대적으로 적으면 심장근육 손상이 오며 이때 가슴이 좁아지는 것 같은 증상 즉 협심증(狹心症)이 발생하게 됩니다. 협심증의 가장 흔한 원인은 동맥경화로 인한 관상동맥의 협착이지만, 관상동맥의 수축 내지 연축³⁾도 산소 공급량을 줄여 협심증 증상을 유발할 수 있습니다. 이를 변이형 협심증(vasospastic angina)이라 합니다.

변이형 협심증 환자는 전형적 협심증과 달리 관상동맥 조영술에서 동맥경화로 인한 협착 소견을 보이지 않고, 따라서 변이형 협심증의 진단에 가장 중요한 검사는 관상동맥 조영술을 통한 연축유발검사입니다.

변이형 협심증의 진단 기준에 관한 국제표준(international stadardization of diagnostic criteria for vasospastic angina)에서는 변이형 협심증의 진단 기준으로 ① 질산염 제제에 반응이 있는(통증이 완화되는) 협심증이면서 칼슘통로 차단제에 의해 억제되는 흉통, ② 유발 검사를 시행할 때가 아닌 상황에서 흉통과 동반돼 2개 이상의 심전도 유도에 유의한 심전도 변화가 관찰되는 경우, ③ 조영술을 시행할 때 저절로 또는 유발 검사에 의해 관상동맥의 90% 이상의 협착이 연축에 의해 일시적으로 관찰되며 이 협착이 흉통과 심전도상 허혈성 변화와 함께 관찰되는 경우를 들면서, ①을 충족하면서 ② 또는 ③ 또는 ②와 ③ 모두를 충족하는 경우를 확진(definite), ①을 충족 하면서 ②, ③ 중 어느 하나도 충족하지 않은 경우를 의증으로 정의하고 있습니다.

전형적 협심증은 관상 동맥 조영술에서 협착 소견이 보이지만 관상 동맥 연축에 따른 변이형 협심증에서는 협착 소견이 보이지 않습니다. 또한 혈액중 심장효소 검사는 심근경색 확인을 위한 검사이므로 협심증에서는 정상 소견으로 나타납니다.

2014년 선고된 서울고법 판결 중에는 분당서울대학교병원 전문의가 진단했더라도 객관적인 검사가 충분히 이뤄지지 않았다면 이는 확진이 아닌 추정적 진단에 불과하므로 보험사는 보험금을 지급하지 않아도 된다고 판시한 사례가 있습니다.⁴⁾ 이 사례에서 보험사가 "다른 검사에서 이상 소견이 있는 경우 연축 유발 검사는 협심증 진단을 위해 추가로 필요한 검사인데 이를 시행하지 않고 진단한 것은 진단확정이 아닌 추정적 진단에 불과하다"며 보험금 지급을 거부했고, 재판부는 "의사가 일정한 검사를 거쳐 진단한 경우에도 근거 자료가 될 수 있지만, 진단의 기초가 된 병력과 심전도 등의 객관적인 검사 결과가 충분하지 않거나 그런 검사 결과에 기초한 진단이 일반적인 의료 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있다면 그 진단만으로 진단비 보험약관에 정해진 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없다"고 판시했습니다.

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