진료기록 및 검사기록상 상세불명의 뇌경색증 진단 있었다면 뇌졸중 진단 보험금 줘야

글 : 임용수 변호사

상세불명의 뇌경색증 진단이 있었다면 보험회사는 보험 가입자에게 보험계약에 따라 뇌졸중 진단에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사가 판결 소식을 전해 드리고 해설 등을 덧붙입니다.

청주지법 충주지원 민사2단독 강진우 판사는 동부화재가 서 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 원고패소 판결하고 서 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

강 판사는 판결문에서 「서 씨가 신경외과의원에서 진찰을 받은 진료기록 및 방사선 자료, 치료 내용 등을 종합해 보면, 서 씨에 대한 상세불명의 뇌경색증(I63.9) 진단은 적정한 판단이었던 사실을 인정할 수 있다」고 밝혔습니다.

그러면서 「이는 보험계약 별표에서 정한 뇌졸중으로 분류되는 질병에 해당하므로, 동부화재는 서 씨의 뇌졸중 진단에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다」고 판시했습니다.

동부화재는 2011년 1월 서 씨와 '서 씨가 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 I60~I66에 해당하는 뇌졸중 진단을 받는 경우 1000만 원을 지급한다'는 내용을 포함한 보험계약을 체결했습니다.

서 씨는 2014년 6월 한 신경외과의원에서 '상세불명의 뇌경색증' 진단을 받고 동부화재에게 뇌졸중 진단에 따른 보험금을 청구했습니다.

하지만 동부화재는 뇌졸중 진단 사실을 인정할 수 없다며 보험금 지급을 거절한 뒤 서 씨를 상대로 채무 부존재 확인 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

이 판결에 대해서 동부화재가 항소를 제기하지 않아 1심 판결이 그대로 확정됐습니다. 보험 약관에는 피보험자가 보험기간 중에 의료법에서 정한 국내 병원의 의사로부터 각종 검사 등을 기초로 뇌경색증 등으로 진단확정된 경우를 보험금 지급 사유로 정하고 있습니다. 따라서 보험계약이 체결된 후에 상세불명의 뇌경색증(I63.9) 진단확정을 받았다면 설령 피보험자의 뇌경색이 보험계약 체결 이전에 발병했던 피보험자의 뇌경색과 관련된 증상이라는 주장만으로는 보험금 지급 사유가 발생한 사실 즉 뇌경색 진단확정 사실을 부인할 수 없습니다.

하급심 판결 중에는 뇌 MRI 검사에서 뇌졸중 또는 뇌혈관질환이 이미 발병한 것으로 볼 수 있는 영상 소견이 존재한다고 하더라도 보험청약 전에 그 같은 질환으로 진단을 받거나 치료를 받지 않았다면 보험금 지급 대상에서 제외된다고 해석할 수 없고, 보험계약 전에 이미 보험사고가 발생했다고 할 수도 없다고 판시한 사례가 있습니다.

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