[판결] 욕창성 및 압박 부위 궤양도 일산화탄소 중독으로 생긴 상해 또는 그 합병증이면 질병 보장 안돼

글 : 임용수 변호사

환자에게 발생한 욕창성 및 압박 부위 궤양이 일산화탄소 중독 사고로 생긴 상해나 상해로 인한 합병증으로 보인다면 약관이 보장하는 질병으로 볼 수 없다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전하고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.

광주지법 목포지원 민사1부(재판장 임선지 부장판사)는 동부화재가 일산화탄소 중독으로 혼수상태에 빠져 입원 치료를 받았던 김 모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 청구 소송에서 "동부화재의 김 씨에 대한 질병보험금 지급 채무는 존재하지 않음을 확인한다"며 원고승소 판결했다고 밝혔습니다.¹⁾

재판부는 「상해란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 따른 것은 제외된다」는 법리를 인용했습니다.

이어 「일산화탄소 중독으로 인한 혼수상태에서 발생한 욕창은 뇌가 손상돼 의식 상태가 저하되고 사지가 마비된 환자들에게 나타나는 손상 중 하나로 보이고, 김 씨의 욕창성 및 압박 부위 궤양을 일산화탄소 중독 사고와 무관하게 새로이 발병한 것으로 볼 만한 증거가 없다」고 밝혔습니다.

그러면서 「김 씨의 입원 치료 원인인 욕창성 및 압박 부위 궤양은 일산화탄소 중독 사고로 인한 상해 또는 그 합병증으로 보일 뿐 약관에서 규정한 질병으로 보기 어렵다」고 결론 내렸습니다.

김 씨는 2011년 7월말 일산화탄소 중독으로 인한 혼수상태로 발견돼 2011월 8월 중순까지 목포한국병원에서 입원 치료를 받았으며, 그때부터 2011년 11월까지 목포한국병원에 다시 입원해 저산소성 뇌 손상 및 욕창 진단을 받고 치료를 받았습니다. 또한 김 씨는 2013년 7월말 조선대학교병원에 입원해 욕창성 및 압박 부위 궤양 제3단계의 진단을 받고 2013년 10월초까지 재활의학과 등에서 치료를 받았습니다.

그 후 김 씨가 자신의 욕창성 및 압박 부위 궤양이 일산화탄소 중독으로 사지가 마비돼 침상에서 생활하던 중 체위 변경이 원활하지 못한 결과 새롭게 발병한 것으로 일산화탄소 중독 사고와는 별개의 질환이라며 동부화재에 욕창성 및 압박 부위 궤양을 원인으로 한 입원 치료에 대해 질병입원의료비 및 질병입원일당을 청구하자, 동부화재는 김 씨를 상대로 채무 부존재 확인 청구 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험 약관상 '상해'란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 따른 것은 제외됩니다.²⁾

동부화재의 질병입원의료비 특별약관에서는 질병으로 인해 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함) 등에 입원해 치료를 받은 경우 질병입원의료비를 보상하되, "사고(급격하고도 우연한 외래의 사고)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비"를 보상하지 않는 손해로 규정하고 있습니다.

이 사례에서 재판부는 약관상 보상 대상인 '상해'와 보상에서 제외되는 '신체의 질병'을 구별하고 있습니다. 이에 따라 입원 치료 원인인 '욕창성 및 압박 부위 궤양'이 김 씨가 입은 일산화탄소 중독 사고로 인한 '상해' 그 자체 또는 '상해로 인한 합병증'에 불과할 뿐 질병입원의료비 및 질병입원일당 특별약관에서 보상하는 손해로 규정한 입원 치료의 원인인 '질병'으로 볼 수 없다는 취지로 판시하고 있습니다.