[판결] 객관적 검사 결과가 일반적 의료기준에 부합되면 협심증 진단 확정 인정된다

글 : 임용수 변호사

객관적인 검사 결과가 일반적인 의료 기준에 부합된다면 허혈성심질환의 일종인 협심증 진단 확정을 받은 것으로 인정할 수 있다는 법원 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 소식을 전해 드리고 간단한 해설을 덧붙입니다.

대전지법 민사11부(재판장 노행남 부장판사)는 동부화재가 편 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 동부화재의 본소 청구를 기각하고 편 씨의 반소 청구를 전부 받아들여 "동부화재는 편 씨에게 4000만 원을 지급하라"고 판결했습니다.¹⁾

편 씨는 한 대학교병원 의사으로부터 '협심증' 등을 진단받았는데, 진단서의 '향후 치료 의견'란에는 '상기 환자 흉통으로 관동맥 조영술상 1VD 관찰돼 약물 치료와 경과 관찰 중입니다(심초음파와 활동 심전도는 정상입니다)'라는 기재 내용이 있었습니다.

편 씨는 이 진단서를 첨부해 동부화재에 허혈성심질환 진단비 보험금 4000만 원을 청구했습니다. 하지만 동부화재는 편 씨의 심초음파 검사와 운동부하 검사 결과상 특이 소견이 없으므로 '비전형성 흉통(R07.4)에 해당한다'는 의료자문을 받아, 편 씨가 제출한 진단서만으로는 임상적 추정에 불과하고 협심증 확정 진단을 받은 것으로 인정할 수 없다며 보험금 지급을 거절했고 이어 편 씨를 상대로 보험금 지급 채무가 없다는 확인 소송을 냈습니다.

재판부는 판결문에서 「허혈성심질환 진단 확정은 의사 자격증 소지자가 병력과 함께 '심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액중 심장효소 검사' 등의 객관적인 검사 결과를 근거로 일반적인 의료 기준에 따라 한국표준질병사인분류에서 협심증 등으로 분류되는 허혈성심질환 질병으로 진단 확정한 경우라야 한다」고 밝혔습니다.

이어 「의사가 일정한 검사를 거쳐 상세불명의 협심증으로 진단한 경우 이는 약관에서 정한 보험사고의 근거 자료가 될 수 있지만, 그 진단의 기초가 된 병력 및 심전도 등의 객관적인 검사 결과가 충분하지 않거나 그런 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 약관에서 정한 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없다」고 덧붙였습니다.

그러나 「피보험자가 주장하는 질환에 관해 객관적 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의해 불충분한 검사가 이뤄졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다」고 설명했습니다.

재판부는 나아가 「편 씨에 대해 실시된 심초음파 검사와 24시간 활동 심전도 결과가 정상이었고, 운동부하 검사 및 24시간 활동 심전도상 특이 소견이 발견되지 않았으며, 신체감정 당시 실시된 운동부하 검사 결과가 음성으로 판정된 사실은 인정된다」면서도 「그러나 약관 규정이 '심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액중 심장효소 검사'를 시행한 결과가 모두 전형적인 협심증 진단 기준에 부합해야만 협심증 진단 확정으로 인정한다는 취지로는 해석되지 않고, 검사 결과 중 일부는 전형적인 협심증 진단 기준에 부합하고, 일부는 그렇지 않은 경우라 하더라도 피보험자의 병력, 치료 경과 및 검사 결과들을 종합적으로 검토한 결과에 따라 협심증 진단 확정으로 인정될 수 있는 가능성을 열어 둔 것으로 보는 것이 타당하다」고 판시했습니다.

그러면서 「신체감정 당시 실시된 관상동맥 촬영술 결과 편 씨에게 일관되게 관상동맥 협착이 나타난 사실, 특히 신체감정 당시 협심증 진단에 유의미한 50% 정도의 관상동맥 협착이 관찰된 사실, 편 씨의 흉통이 대학교병원에서 처방한 협심증 약에 의해 호전된 사실 등을 보태어 보면, 편 씨는 객관적 검사 결과에 따라 약관에서 정한 허혈성심질환 중 협심증 진단 확정을 받은 것으로 인정되고, 이런 진단이 일반적인 의료 기준에도 부합한다」고 결론 내렸습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정 절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 때는 이에 더해 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작해 결정해야 합니다.²⁾

이 판결 이유에 기재된 바와 같이 피보험자의 질환에 대해 객관적 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의해 불충분한 검사가 이뤄졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없습니다.³⁾

약관에 규정된 어떤 질병에 대한 '진단확정'은 반드시 의학적으로 추가 검사가 필요 없을 정도로 진단이 확정된 경우만을 의미하는 것이 아니라 전문의 자격증을 가진 자가 병력·신경학적 검진과 함께 한 가지 이상의 객관적인 검사 결과를 기초로 해서 일반적인 의료 기준에 따라 그 질병으로 진단한 경우도 포함한다는 의미로 풀이됩니다.

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