[판결] 2년간 추간판탈출증 한시장해, 일반상해 후유장해 보험금 못 받는다

글 : 임용수 변호사

영구적인 후유장해나 5년 이상의 한시장해가 발생하지 않았다면, 2년간 추간판탈출증의 한시장해에 해당해도 일반상해 후유장해 보험금을 지급받을 수 없다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 직접 소개해 드리고, 간단한 해설이나 법률 조언을 덧붙입니다.

수원지법 안양지원 민사3단독 이진희 판사는 엠지손해보험이 최 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 원고승소 판결했습니다.¹⁾

최 씨는 2014년 1월 엠지손해보험과 사이에 일반상해 후유장해 발생 시 3억 원의 보험금 지급 등을 보장받는 상해보험에 가입했습니다. 엠지손해보험의 약관에는 '영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대해서는 그 기간이 5년 이상인 때는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱해 산출한 금액을 지급한다'는 규정을 두고 있었습니다.

최 씨는 '보험기간 중 입은 상해(요통)로 인해 보험 약관상 장해 지급률 10%인 약간의 추간판탈출증에 해당하는 영구적인 후유장해가 발생했다'며 엠지손해보험에게 3,000만 원 상당의 장해보험금(=3억 원×지급률 10%)을 청구했습니다. 하지만 엠지손해보험은 지급을 거절한 뒤 최 씨를 상대로 채무 부존재 확인 청구 소송을 냈습니다.

이 판사는 「최 씨가 투싼 차량을 운행하던 중 차량 고장으로 정차한 후, 차량의 바깥에서 핸들을 조작해 차량을 도로 옆으로 이동시켰는데, 그 도중에 차량이 비탈길에서 미끄러지면서 차량에 부딪히는 사고가 발생한 사실, 최 씨가 사고로 요추 제4~5 및 천추 1번의 수핵변성증 및 팽윤증, 요부 염좌 등의 상해를 입고 사고일부터 2년간의 한시장해 상태에 이르게 된 사실을 인정할 수 있다」고 밝혔습니다.

그러면서 「최 씨가 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입었고, 이로 인해 최 씨에게 약간의 추간판탈출증에 해당하는 2년간의 한시장해가 발생했으나, 최 씨에게 5년 이상의 한시장해 또는 영구적인 후유장해가 발생하지는 않았다면 최 씨에게 발생한 장해가 보험 약관상 영구적인 약간의 추간판탈출증에 해당함을 이유로 하는 엠지손해보험의 최 씨에 대한 보험금 지급 채무는 존재하지 않는다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

과거 약관 개정 전에는 약관에 한시장해와 영구장해의 개념에 관한 명시적 규정을 두고 있지 않았고 '한시장해의 경우 보험금을 지급하지 않는다'는 내용을 보험계약 체결 당시 설명하지 않았다면 보험금을 지급해야 한다는 공방이 자주 오고갔습니다. 그 당시 판결들은 보험금 100%를 지급해야 한다고 판시하는 경우도 있었습니다.

금융감독원의 표준약관 개정에 따라 보험사들이 적용하고 있는 현재의 생명보험, 손해보험 약관은 한시장해 5년을 기준으로 삼아 한시장해 5년 이상을 진단받아야만 해당 장해 지급금의 20%만 지급하도록 약관에 규정하고 있습니다.

▶이 개정 약관의 적용과 관련해 최근에 선고된 한 하급심 판결 중에는 영구장해나 5년 이상의 한시장해가 생긴 경우에만 보험계약의 담보 대상이 된다고 정하고 있다고 해서 그것이 약관상 중요한 내용이라고 보기 어려우므로 보험사의 약관 설명의무 대상이 되지 않는다고 판시한 것이 있습니다.²⁾◀

약관 장해분류표 중 "장해의 정의"

『다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대해서는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱해 산출한 금액을 지급합니다.』

요즘 선고되는 하급심 판결들은 개정 약관 규정에 따라, 5년 미만으로 진단된 한시장해에 대해서는 영구적 장해를 입었다거나 치료 종결 후 5년 이상의 한시적 장해를 입었다는 사실을 인정할 증거가 없다는 이유로 보험회사의 보험금 지급 책임을 부인하는 경향이 있습니다.

이런 경향에 대해서는 보험회사의 감독기관인 금융감독원 등 감독기관에도 일부 책임이 있습니다. 장해 평가에 있어 AMA(미국의사협회) 방식을 채택하고 있는 생명보험과 맥브라이드(McBride) 방식을 채택하고 있는 손보사의 손해보험은 구별됩니다. 맥브라이드 방식에 의한 한시적 노동능력 상실 개념을 생보사 정액보험에서의 장해 개념과 매치시켜, 노동능력이 한시적으로 상실되면 생보사 정액보험의 장해가 아니라는 식의 논리는 합당하지 않습니다. 장해는 한시적으로 노동(일)을 할 수 없다고 해서 사라지는 것이 아닙니다.

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