보험 약관상 악성신생물 즉 암에 관한 진단확정 시기에 대한 문의

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

안녕하세요. ◯◯◯◯라는 보험카페에서 검색 중 여기까지 방문하게 되었습니다. 질문드립니다. 가입한 생명보험이 보험기간 20년이고 납입기간 10년인 보험 상품이었습니다. 만기가 2015년 9월 15일 상품이었습니다. 공교롭게도 평소에 속이 메스꺼워 건강검진을 하면서 위내시경을 2015년 9월 15일 만기 되는 날에 하였고, 위내시경을 받은 후 의사 선생님께서 위암이 의심된다고 해서 위내시경하는 날 조직검사를 했는데 검사 결과 2015년 9월 18일 위암을 확정받았습니다.

건강검진 받았던 병원이 병리학과가 없어서 다른 병원(대힉병원)으로 조직을 보내 결과를 3일 뒤에 알게 되었는데, 제가 알고 싶은 것은 ◯◯◯◯님 참고자료에서 보니 보험소송닷컴에서 발췌한 내용이더라구요.

『약관에서는 구체적인 암의 진단확정 시기와 관련해서는 상세한 규정을 두고 있지 않다. 조직검사를 실시한 날과 암의 조직검사 결과가 보고된 날이 동일하다면 별 문제가 없으나, 양자가 다른 경우에는 보험자의 면책조항('90일조항')과 관련해 어느 시점을 기준으로 하는가에 따라 보험금 지급 여부가 결정된다는 점에서 검사일과 보고일 중 어느 시점을 암의 진단확정 시점으로 봐야 하는지가 중요한 쟁점으로 부각된다.

암의 진단확정 시기에 관하여, 사회 일반인의 건전한 상식에 비추어 볼 때 피보험자의 신체조직에서 조직검사를 위하여 표본을 분리한 것은 암이 발생하였는지의 여부를 진단하기 위한 사전준비행위에 불과한 것이고, 병원에서 조직검사를 의뢰하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜가 암의 확정진단 시기라고 보아야 한다는 견해가 있다. 그러나 이른바 90일 조항을 둔 기본 취지가 보험계약 체결 시점에 암이 존재하고 있다는 사실을 숨기고 보험에 가입하는 도덕적 위험을 방지하고자 하는데 있기 때문에 보고일보다는 암의 존재일인 검사일을 암의 진단확정일로 보는 것이 더 논리적이라고 할 수 있고, 또 조직검사 결과의 보고일은 조직검사 실시 후 그 결과가 보고되기까지 절차상 소요되는 기간에 불과할 뿐이고 실제로 암이 존재하고 있던 시기는 조직검사를 실시한 날이라는 점에서, 검사일을 암의 진단확정 시기로 보는 것이 타당하다고 본다.』

제 경우에도 암의 진단확정 시기와 관련해 검사일을 암 확정일로 볼 수 있는지 꼭 알고 싶습니다. 빠른 답변 부탁 드립니다.

임용수 변호사의 답변

저의 졸저인 2006년 출간 「보험법」 책에서 언급한 "검사일을 암의 진단확정 시기로 보는 것이 타당하다고 본다"(임용수, 보험법 532쪽)는 것은 저의 사견(학설)일 뿐입니다. 이는 학문의 발전을 위한 연구 결과입니다. 나중에 언젠가는 판결들이 저의 견해를 채택했으면 더할 나위 없이 좋을 것 같습니다.

대부분의 판결들은 암의 진단확정 시기를 조직검사 결과가 보고된 날로 보고 있습니다. 이런 판결들의 주류적 입장에 의할 때, 안타깝지만 보험기간 만료 후에 보험사고(암의 진단확정)가 발생한 경우이므로, 보험 보호를 받기는 쉽지 않을 것으로 보입니다.