[단독](판결) 화염상 모반 레이저치료와 이소성 모반 레이저치료는 서로 다른 수술, 질병수술비 반복 지급

2020. 6. 27. - Leave a Comment

글 : 임용수 변호사

화염상 모반의 레이저 치료와 이소성 모반의 레이저 치료는 수술의 종류가 서로 다르므로 보험사는 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대해서도 질병수술비를 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다.

보험 가입자에게 불리하게 변경된 신약관에 따르더라도 화염상 모반의 레이저 수술과 이소성 모반의 레이저 수술처럼 질병의 종류와 수술의 종류가 서로 다르다면 보험사는 수술비를 반복 지급할 의무가 있다는 취지입니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다.

광주지법 목포지원 민사5단독 강지성 판사는 장 모 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고일부승소 판결하며 장 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

장 씨는 좌측 목, 어깨 등의 부위에 화염상 모반(질병코드: Q82.5)과 양쪽 어깨 및 등 부위에 이소성 모반(질병코드: Q82.5)이라는 선천성 질환을 가지고 태어났습니다. 장 씨는 2017년 10월부터 대구에 있는 한 피부과의원에서 화염상 모반에 대한 L4V EVO 레이저 치료와 이소성 모반에 대한 Discovery Pico 레이저 치료를 받았고, 케이비손해보험으로부터 질병수술비 등으로 총 8700여만 원을 지급받았습니다.

장 씨가 보험계약을 체결할 당시의 질병수술비 특별약관에는 '케이비손해보험은 장 씨의 질병 수술 1회당 질병수술비를 지급한다'고 규정하고 있었고, 수술 1회당 질병수술비는 30만 원으로 약정돼 있었습니다. 이후 개정된 특별약관은 '질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다[질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금 지급사유에 따라 보험금을 지급합니다]'라고 규정하고 있었습니다.

장 씨는 2018년 7월부터 10월까지 화염상 모반과 이소성 모반으로 3차례에 걸쳐 레이저치료를 받고 그 무렵 질병수술비로 수술 1회당 30만 원씩 총 180만 원의 보험금을 청구했습니다. 하지만 케이비손해보험은 "레이저 치료는 피부 손상 없이 혈관을 태워서 치료하는 것으로 수술 즉 '생체의 절단, 절제'에 해당하지 않을뿐더러 같은 질병으로 365일 이내에 같은 종류의 수술을 두 번 이상 받은 경우 질병수술비를 1회만 지급할 뿐, 수술 횟수를 불문하고 이를 반복해 지급할 의무가 없다"며 수술비 지급을 거부했습니다.

강 판사는 「대한의사협회에 대한 감정촉탁 결과에는 레이저 치료가 '의학적 의미의 수술'은 아니라는 내용이 발견되기는 한다」고 밝혔습니다.

그러나 「의학적 의미의 수술인지 여부와 특별약관상 수술에 해당하는지 여부는 차이가 있고, 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과에 의하더라도 장 씨가 받은 레이저 치료는 '눈에 보이는' 생체조직의 절단, 절제는 일으키지 않지만, 현미경적 수준에서 조직 내 혈관, 멜라닌세포 등을 선택적으로 파괴한다」며 「그런 사정들을 종합하면 장 씨가 받은 레이저 치료는 케이비손해보험의 특별약관상 '수술'에 해당한다」고 판시했습니다.

강 판사는 또 '질병수술비 반복지급 의무가 없다'는 케이비손해보험의 주장도 받아들이지 않았습니다.

강 판사는 「특별약관에서 기본적으로 수술 1회마다 질병수술비를 지급함을 원칙으로 하되, 다만 안과질환 레이저 수술의 경우 60일 이내의 반복된 동종 수술을 1회의 수술로 간주해 반복지급 횟수를 일수로 제한하고 있고, 보험계약 당시 특별약관에서는 같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다는 규정이 존재하지 않았다가 이후에 이 부분을 명시적으로 추가하는 약관 개정을 했다」고 설명했습니다.

그러면서 「장 씨의 화염상 모반은 L4V EVO 레이저 치료가 필요하고, 이소성 모반은 Discovery Pico 레이저 치료가 필요한 질병인바, 특별약관에 의하더라도 두 질병의 종류와 수술의 종류가 서로 다르다」며 「케이비손해보험은 질병수술비 특별약관에 따라 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대해서도 질병수술비를 지급할 의무가 있다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

약관의 내용은 보통약관(주계약)이든 특별약관(특약)이든 개별 계약 체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 않고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석해야 합니다. 여러 해석 방법을 동원해봤는데도 만약 약관의 내용의 명백하지 않거나 의심스러운 때는 고객인 보험 가입자에게 유리하게, 약관 작성자인 보험사에게 불리하게 해석하는 것이 타당합니다.

장 씨의 레이저 치료에 사용된 기기는 식약처에서도 '의료용 레이저 수술기'로 분류하고 있으며, 이 기기는 수포나 딱지 등 수술에 버금가는 조직 변화를 유발할 수 있습니다. 의료용 레이저 수술기는 조직 등의 절개, 파괴, 제거를 목적으로 수술 시 사용하는 레이저 기구로서 침습적, 비침습적 레이저 일체로 정의됩니다. 따라서 앞서 본 판시 이유 등을 비롯해 여러 사정들을 종합해볼 때 장 씨가 받은 레이저 치료를 케이비손해보험의 특별약관상 '수술'에 해당한다고 밝힌 강 판사의 판단에 수긍이 갑니다.

이런 분쟁이 자주 발생하는 이유는 보험사들이 전통적으로 메스(수술칼)나 가위 등과 같은 외과적 도구를 사용한 처치만을 약관상의 '수술'로 정의하며, 레이저 등을 이용한 신종 수술을 보상에서 제외해 왔기 때문입니다.

그러나 약관에서 '기구'에 대해 별도의 정의 규정을 두고 있지 않은 데다가 그 사전적 의미는 세간, 도구, 기계 따위를 통틀어 이르는 말로 과거의 전통적인 메스(surgeon's knife)나 가위 등과 같은 외과적 기구만을 의미하고 레이저 수술 장비를 포함하지 않는다고 좁게 해석할 수는 없습니다.

보험사는 보험약관을 개정(변경)할 수 있지만, 보험계약에는 개정된 신약관이 적용되는 것이 아니라 보험계약 체결 당시의 약관 즉 구약관이 적용됩니다. 다만 변경된 약관이 보험계약자에게 유리하게 변경됐을 때 계약 당사자 간의 명시적·묵시적 합의가 있는 경우 또는 금융위원회의 보험약관 변경명령이 있는 경우²⁾에는 예외적으로 변경된 내용이 보험계약에 적용될 수 있습니다.