신장질환과 고혈압 진단 및 약 처방 사실에 관한 고지의무 위반

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

2016년 11월 실비보험에 가입할 때 신장질환과 고혈압을 고지하지 않고 들었습니다. 진단은 2015년 10월에 받아 두세 달에 한 번씩 병원을 방문해서 약 처방을 받았습니다.

2018년 11월에 말기신부전증을 보장하는 보험계약을 체결할 때도 고지하지 않고 들었습니다. 2019년 초부터 실비보험에서 보험금을 받아오다가 같은 회사에서 치아보험을 들면서 고지했습니다.

그런데 2019년 10월말경 급속도로 몸이 나빠져 만성신부전증을 진단받고 혈액투석 중입니다. 진단금을 청구했는데 다음 주에 회사 쪽에서 실사를 나온다고 합니다. 어떻게 되나요.

보험 가입자가 보험계약 체결 이전에 신장질환과 고혈압 진단 및 약 처방을 받은 사실이 있었다면 그런 질환들은 보험계약 체결 시에 고지해야 할 중요한 사항에 해당합니다.

또한 신장질환과 고혈압은 보험금 지급 사유 즉 만성신부전 진단에 영향을 미치는 것이므로 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계도 인정됩니다.

보험회사의 사고 조사 담당자가 사고 조사를 하러 나올 경우, 보험 가입자의 동의를 얻어 의무기록을 열람합니다. 의무기록을 열람하게 되면 신장질환과 고혈압을 고지하지 않은 사실이 밝혀질 것으로 예상됩니다.

보험회사는 손해사정인이나 조사 담당 직원의 조사 보고(고지의무 위반 의견이 포함)를 서면으로 받습니다. 조사 보고서를 받은 때부터 1개월 이내에 보험 가입자에게 고지의무 위반을 이유로 보험계약 해지통보를 해야 합니다. 다만 1개월이 지나면 해지할 수 없습니다.

이것은 십중팔구 그렇게 예상된다는 것이지 반드시 그런 결과가 된다는 것은 아니지만, 보험회사가 고지의무 위반 사실을 알게 된다면 특별한 사정이 없는 한 해지 통보를 하게 됩니다.

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