뇌골절상 입은 후 간질 발생 시 장해급여금 수령할 수 있는지요


글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다. 


질 문


출혈이 빠지고 퇴원해 통원 치료를 얼마간 지속해도 경기가 더 심해지고 아이의 상태가 나빠져 병원을 옮겨다니다가 서울아산병원에서 생후 11개월쯤에 뇌성마비 진단을 받았습니다. 이유는 간질(영아연축)로 인한 뇌성마비 상태가 된 것이라며 담당의께서 큰병원으로 빨리 왔었으면 좋았을 것이라고 말씀했습니다. 지금은 만 4살이지만 여전히 걷지 못하고 의사소통이 되지 않는 뇌성마비 1급 상태이며 여러 가지 재활치료로 하루 일과를 보내고 있습니다.

D생명에 가입한 사랑나무보험에서 뇌성마비 진단금은 지급 받았지만, 재해장해보장금은 주지 못한다고 했습니다. 보험회사 입장은 '재해 상황에 있었다 하더라고 아이가 떨어지지 않았더라도 뇌성마비 아이였다'는 것입니다. 출생 당시와 예방접종 병원에서의 사고 전까지 병원 기록으로 정상아의 소견을 첨부해도 인정하지 않더군요. 어떻게 해야 할까요?   


임용수 변호사의 답변


약관을 잘 살펴봐야 하겠지만, 약관에는 "보험기간 중 가입 자녀에게 재해분류표에서 정하는 재해 또는 교통재해분류표에서 정하는 교통재해가 발생하고 그 재해 또는 교통재해를 직접적인 원인으로 가입 자녀가 장해등급분류표에서 정하는 1급 또는 2급의 장해상태가 됐을 경우"에는 특수교육자금을, "… 3급 내지 6급의 장해상태가 됐을 경우"에는 재해장해자금을 지급한다고 각각 규정하고 있습니다. 따라서 가입한 보험의 약관에 따라 보험금을 지급받으려면, 자녀에게 약관상의 재해가 발생해야 하고, 장해등급분류표상의 장해상태에 해당해야만 합니다.

자녀가 침대에서 뒤집기를 하다가 침대에서 떨어진 사고는 재해분류표상의 "추락"에 해당합니다. 자녀가 침대에서 뒤집기를 하다가 침대에서 떨어져 뇌골절, 출혈, 좌상 등의 상해를 당해 입원했고 입원 3일 후 경기가 발생한 사실과 이후 뇌성마비로 진단받은 사실 간에 인과관계가 있다면 재해에 해당할 것입니다(양자 간에는 상당인과관계가 있다고 생각됩니다).

정확한 장해등급에 대해서는 법원의 신체감정이나 담당의에 대한 사실조회 등을 통해 그 결과를 알 수 있겠지만, 자녀가 걷지 못하고 의사소통이 되지 않는 것으로 볼 때, 약관상의 1급 장해인 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 간호를 받아야 할 때"에 해당할 가능성이 있습니다.

뇌성마비는 운동장해 양상 또는 마비의 부위와 원인에 따라 여러 가지로 분류되므로, 설령 보험 가입 당일 뇌성마비 증세가 있었다고 하더라도 그 증세가 곧바로 질병으로 인한 1급장해에 해당된다고 단정할 수는 없습니다.

보험 가입 당일이나 그 이전에 뇌성마비의 의증으로 진단받은 사실이 없고, 더구나 자녀가 침대에서 뒤집기를 하다 추락해 발생한 사고라면 '재해 상황에 있었다고 하더라고 아이가 떨어지지 않았더라도 아이가 뇌성마비 아이였다'는 보험사의 주장은 잘못된 것 같습니다.
 LAWPIPL.COM
  • 최초 등록일 : 2015년 12월 24일
  • 1차 수정일 : 2020년 6월 8일

댓글 없음

댓글 쓰기