고지의무 사항 중 최근 5년 이내 의료행위의 의미에 대한 질문

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

안녕하십니까? 제가 2014년도에 허리가 아파서 병원에 갔더니 척추 측만증이라는 진단을 받았습니다. 그래서 병원에서 몇 개월에 걸쳐 80회 정도 통원 및 교정 치료를 받았습니다. 그리고 2015년도에 다른 병원에서 4~5월말 사이 7회 정도 통원 치료를 받은 적이 있더군요.

위 기록이 치료의 전부입니다. 그 이후에 2018년도에 국내 보험사에 보험 가입을 하게 됐는데 병명 때문에 부담보로 설정돼 있습니다. 질병 및 재해로 인한 입원비 및 재해의 모든 것이 누락됐습니다.

그래서 이 보험을 해약하고 고지의무 5년이 넘어서는 2021년 5월 이후에 다른 보험에 가입하고자 하는데요. 청약서에 5년이 넘어서 기록하지 않는 것도 고지의무 위반이 되는 것인지 알고 싶습니다.

임용수 변호사의 답변

보험에 관한 전문적 지식이 없는 보험 가입자가 보험계약을 맺을 때에 중요한 사항을 스스로 판단해 빠짐없이 고지한다는 것은 기대할 수 없을 뿐만 아니라, 이로 인해 의외의 손해를 받을 염려가 있습니다. 이런 이유로 보험 실무상 보험회사가 보험 청약서에 질문표(계약전 알릴의무 사항)를 둬서 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항을 열거해 묻고, 해당 사항을 기재토록 함으로써 고지하도록 하고 있습니다.

질문표에서는 「최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 입원, 수술(제왕절개포함), 계속 7일 이상 치료, 계속 30일 이상 투약과 같은 의료행위를 받은 사실」 및 「최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 등 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병 확정 진단, 치료, 입원, 수술, 투약과 같은 의료행위를 받은 사실」이 있는지를 묻는 것이 일반적입니다. 따라서 보험계약자의 입장에서는 통상적으로 5년 이내의 것을 빠짐없이 고지하면 고지의무를 이행한 것이라 할 수 있고, 보험회사가 이와 달리 고지의무를 위반한 것이라고 주장하려면 그것이 중요한 사항이라는 점을 입증해야 합니다.

보험 표준약관에는 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 약관에 따라 보장한다고 규정하고 있습니다.

문제는 청약일로부터 5년이 지났다고 해서 보험사고 시 무조건 약관 소정의 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 가령 척추측만증(등뼈가 똑바르지 못하고 옆으로 휘어지는 병)과 같은 기왕병력(소인)이 있는 피보험자가 사고로 장해가 발생했다고 하더라도 기왕증이 악화됐다거나 사고의 기여도가 경미하다고 판단될 때는 경우에 따라서는 재해 사고로 인정받지 못할 가능성도 있습니다.