만성중이염을 청약서상 고지하고 질병보험에 가입한 후 만성중이염 입원비 및 수술비 청구

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

2019년 7월경에 종합건강보험에 가입했습니다. 2020년 2월 10일에 만성 진주종성 중이염으로 수술을 받았습니다. 이 수술로 인해 입원료와 수술비를 청구했는데, 보험사에서는 보험 가입 전에 발병한 것이라며, 보험금을 지급하지 않은 것은 물론 일방적으로 보험을 해약하겠다고 말했습니다.

분명히 보험 가입 시에 계약서에 만성중이염이 있다고 명시·기재했고 특별한 건강진단 없이 보험을 체결했습니다. 그런데 이제 와서 일방적으로 보험을 해약한다고 합니다. 이런 경우 보험금을 받을 수 있는지요.

임용수 변호사의 답변

보험은 장래에 발생할 수 있는 우연한 사고에 대비하기 위한 것이므로, 보험계약 체결 당시 이미 보험사고가 발생한 상태라면 보험사고의 객관적 확정의 효과에 의해 그러한 보험계약은 무효가 됩니다.¹⁾보험계약이 체결되기 전에 보험사고가 발생했을 경우, 보험계약의 당사자 쌍방 및 피보험자가 이를 알지 못한 경우를 제외하고는 그 보험계약을 무효로 한다는 상법 제644조의 규정은, 보험사고는 불확정한 것이어야 한다는 보험의 본질에 따른 강행규정입니다. 당사자 사이의 합의에 의해 이 강행규정에 반하는 보험계약을 체결하더라도 그 계약은 무효임을 면할 수 없습니다.

예컨대, 만성중이염 진단에 대한 진단비(진단급여금 혹은 진단보험금)가 보험금 지급 사유로 규정된 경우라면 그 주보험이나 특약 부분은 무효입니다. 하지만 만성중이염 진단 후의 입원비나 수술비의 경우는 보험계약 당시 보험사고 내지 보험금 지급 사유가 발생한 것이 아니므로 보험계약이 무효라고 단정할 수 없습니다.

보험 가입 시에 만성중이염이 있었음을 청약서에 알렸다면, 만성중이염으로 인한 보험사고를 부담보하는 취지의 특정질병 부담보 특약(특정신체부위·질병 부담보 특약)을 체결했을 것으로 생각됩니다. 만약 그렇지 않다면 약관상 과거 질병 등으로 인한 보장 제외 규정 등이 있는지를 살펴봐야 하겠지만, 보험금 지급 사유에 해당할 가능성이 있습니다.