경미한 외부요인 제외하는 약관 재해분류표상 재해 개념이 설명의무의 대상인지 여부

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

보험약관의 재해분류표에 재해의 개념과 관련해 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의해 발병하거나 그 증상이 더욱 악화됐을 때는 그 외부적 요인은 우발적인 외래의 사고 즉 재해로 보기 어렵다고 규정돼 있습니다. 이런 재해분류표상의 재해 개념이 약관 교부 및 설명의무의 대상에 해당하는지요.

임용수 변호사의 답변

보험 약관에 규정된 내용이더라도 모두 중요한 내용은 아니므로 언제나 약관 교부 및 설명의 대상이 되는 것은 아닙니다. 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 법령에 의해 정해진 것을 부연하는 정도의 사항은 설명의무의 대상이 되지 않으므로, 보험사나 보험설계사의 약관 교부 및 설명이 없었다고 하더라도 보험계약의 내용으로 편입됩니다.

인보험 약관(생명보험 약관, 상해보험 약관)에서의 재해나 상해는 그 속성상 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 보험입니다. 인보험에서 질병 또는 체질적 요인이 사고의 주된 요인인 경우(=경미한 외적 요인에 의해 발병하거나 그 증상이 더욱 악화됐을 때)를 재해분류에서 제외한다고 정한 것은, 원래는 질병 또는 체질적 요인으로 인한 사고도 '우발적인 외래의 사고'의 범위에 포함되지만 특별히 이를 제외한다는 취지가 아니라, 우발적인 외래의 사고로서 재해의 범위를 정함에 있어 한국표준질병사인분류에 기초하되 그 분류 중 질병 또는 체질적 요인으로 인한 사고는 제외한다는 취지입니다.

재해의 개념으로서의 '우발적인 외래의 사고'의 범위에 포함되지 않음을 확인하는 취지에 불과하므로, 질병 또는 체질적 요인으로 인한 사고가 재해의 범위에 포함되지 않는다는 것은 보험계약자가 보험계약을 체결할 당시 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 내용입니다. 또한 우발적인(급격하고도 우연한) 외래의 사고라고 불리는 '재해'나 '상해'에 관한 인보험 약관상의 개념 규정은 통상의 생명보험 약관, 상해보험 약관에서 흔히 볼 수 있는 거래상 일반적이고 공통된 것에도 해당됩니다. 그러므로 경미한 외부 요인을 제외한다는 취지를 담은 우발적인 외래의 사고에 관한 약관상 재해나 상해의 개념 규정은 설명의무의 대상이 된다고 할 수 없습니다.