경미한 외부요인과 보험사고 발생 없이 2년이 경과한 경우의 의미

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

민원을 제기했으나 아래와 같이 통보가 와서 너무 궁금해서 자문을 구합니다. 도와주시기 바랍니다.

공제종목 : 새마을금고 ○○상해

계약자 : 김○○

가입날짜 : 2017년 9월 25일

사고일자 : 2019년 10월 29일

병명 : 두개골 골절 및 뇌경막외 혈종

접수 : 2020년 2월경 보험금 청구

새마을금고 측은 1) '선행사인이 옥상에서 빨래를 널다 어지러워 쓰러진 것으로 피공제자는 과거부터 발작 및 우울증, 알코올 중독 등으로 동산병원에 항경련제와 신경정신과 약을 복용한 사실이 있으며, 따라서 이는 우발적인 외래의 사고로 인정할 수 없는바 ○○상해 공제 지급 대상이 되지 않는다(경미한 외부요인으로 인하여 발생한 사고로 인정함)'.

2) '공제 가입전 간질 증후군 진단 하에 치료받은 사실이 있으며 우울증으로 진료받은 사실이 있음에도 공제 청약 당시 이를 본 회에 알리지 않고 가입해 계약이 성립됐고 피공제자의 그 같은 병력은 상법 규정상 고지의무 위반의 대상이 되는 중요한 사항에 해당되므로 금번 청구 건은 상법 제651조 및 당해 약관[가입자의 계약전 의무], [알릴의무 위반의 효과]규정에 의거 계약 해지 처리한다'라고 답변을 보내왔습니다.

궁금한 점은 1) 약관에는 '재해라 함은 우발적인 외래의 사고인데, 다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화됐을 때는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다'라고 규정하고 있습니다.

제가 공제 측에는 피공제자(보험대상자)가 어지러워 쓰러져서 사고가 났다고 진술했습니다. 하지만 사실은 술을 마시고 옥상에 빨래 널러 갔다가 추락해 발생한 사망 사고였습니다.

술을 마셨다고 하면 보험금을 주지 않을까봐 그렇게 진술했습니다(진료기록 차트에는 술을 마셨다고 기록돼 있습니다). 또 골절 정도가 굉장히 심각했고 CT상에 혈종도 굉장히 광범하게 형성돼 나타나고 있습니다. 개두술 및 혈종 제거술까지 받았습니다.

이런 경우 술을 마신 것이 재해 인정 여부와 관계가 있습니까? 이런 경우 사고가 경미한 외부요인이라 할 수 있습니까 ?

2) 고지의무 위반 사실에 대해 지금 2년이 경과된 시점인데 그러면 보험회사가 고지의무 위반으로 계약 해지를 못한다고 보여집니다.

① 궁금한 것은 공제 약관상 규정에 의하면 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년이 경과한 경우라 규정하고 있는데 저는 2018년 5월경 늑골 골절로 50만원을 수령한 적이 있습니다. 이 경우 고지의무 위반 사실과 상관 없는 사유로 보험금을 지급한 경우도 보험회사는 고지의무 위반으로 계약을 해지할 수 있는 것입니까?

② 그리고 2018년 10월 3일 보험계약이 부활됐는데 이 경우 금고에서 전화가 와서 보험금이 연체돼서 입금하라 하기에 입금해 보험계약이 부활됐는데, 이때 청약서를 작성하거나 고지한 사실이 있냐고 설명받은 적도 없었고 단순히 전화상으로 입금 통보받고 부활됐는데 이것이 제 고지의무 위반 사실과 연관이 있습니까?

도와주십시요. 임용수 변호사님