암보험의 책임개시일 이전에 갑상선 유두암 진단확정 유무

갑상선 유두암

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다.

질 문

안녕하세요. 먼저 너무 좋은 일을 하고 계셔서 도움받는 한 사람으로서 감사할 따름입니다.

상담 드리고 싶은 내용은 2017년 3월 13일(청약서상의 계약일)에 ○○생명 암보험에 가입했습니다. 목에 이상이 있는 것 같아 병원에 가서 검사를 받아본 결과 2017년 6월 16일에 의사 선생님께서 갑상선 유두암 진단을 내려 주셨습니다. 진단의 기초는 미세칩흡인검사의 세포검사로 진단을 내렸습니다.

저로서는 담당의가 진단을 내린 시점이 병원 차트상에도 6월 16일이라 써있기 때문에 책임개시일 이후라 보고 보험금 신청을 했지만, 세포병리학적 검사 보고서상에 있는 보고일이 2017년 6월 6일이기 때문에 책임개시일 이전이라 보험금 지급이 안된다고 하고 있습니다.

제 개인적인 소견으로는 담당의가 모든 검사를 주도하고 그것을 기초로 진단을 내리는 것이 정확한 진단이라고 생각이 드는데, 보험회사에서는 그런 것 같지 않습니다.

변호사님의 귀중한 조언 부탁 드리며 소송을 내면 승소할 가망이 있는지 부탁드립니다. 감사합니다.

임용수 변호사의 답변

암보험은 보험계약자의 도덕적 위험 방지를 위해 가입 시점부터 90일간의 면책기간을 두고 있습니다. 가입 시점부터 90일까지의 기간 동안에 암 진단이 확정된 후 피보험자가 사망한 경우 암 담보 책임개시일(90일) 이전에 암 진단 확정 후 사망한 경우이기 때문에 암 진단 보험금을 지급받지 못합니다.

개정 전 약관에서는 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며 이 진단은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 규정하고 있었습니다.

그런 이유로 병리학상 미세침흡인검사는 주로 암을 검색(Screening)하는 방법이라고 알려져 있었으며, 일반적으로 미세침흡인검사에 의해 암이 의심되는 경우 조직검사를 통해 암으로 확진하는 점 등의 사정을 고려해서 미세침흡인검사는 암보험 약관상 암 진단을 확정하는 조직검사가 아니라고 판단한 적이 있었습니다.

그러나 현재의 생명보험 약관은 '암'의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고, 이 진단은 조직, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 하며, 다만 위와 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 임상학적 진단이 그 증거로 인정되고, 이 경우 피보험자가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있습니다.

따라서 병리학적 진단 방법에 의해 이미 진단을 받았고, 보험계약의 가입 시점(2012년 3월 13일)으로부터 90일 이내인 2012년 6월 6일에 세포병리학적 검사 보고서상에 보고됐다면 보험금을 지급받는 것이 어려울 것으로 보입니다.