Ⅰ. 총 설
1. 상해보험의 의의 및 성질
상해보험은 보험자가 피보험자의 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우 보험금액 기타의 급여를 할 것을 약정한 인보험이다(상법 제737조). 기타의 급여란 피보험자를 치료하거나 의약품 등을 지급하는 것과 같이 현금 이외의 급여를 행하는 것을 말한다.115)
상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험의 일종으로서 정액보험이라는 점에서 생명보험과 유사하다. 그렇지만 상해의 결과에 따라서 보험금액에 차이가 있다는 점에서 손해보험적인 성질도 있으므로 손해보험과 생명보험의 중간에 속한다.
상해보험에서 보험계약자는 그 스스로를 피보험자로 하는 '자기의 상해보험'뿐 아니라 타인을 피보험자로 하는 '타인의 상해보험'을 체결할 수 있다. 다만 타인의 상해보험의 경우 피보험자의 동의가 없으면 피보험자와 보험수익자를 달리하는, 즉 보험계약자 또는 제3자를 보험수익자로 하는 '타인을 위한 상해보험'을 체결할 수는 없다. 즉 타인의 상해보험에 있어서도 피보험자의 동의를 얻어야 한다.116)
상해보험은 피보험자가 상해의 결과로 사망한 경우의 유족의 생활 보장과 상해의 치료에 든 치료비의 보상, 피보험자에게 생긴 후유장해로 상실하게 된 수입의 보상 등의 목적을 위해 이용되므로 사회보험의 보충적인 기능을 수행한다.
2. 상해보험의 종류
상해보험은 보험업법에서 제3보험업으로 분류되어 손해보험회사나 생명보험회사에서 모두 취급할 수 있는 보험에 속한다. 상해보험의 종류도 보험금 지급 방법, 피보험자의 수, 보험기간의 장단 등에 따라 여러 가지가 있다.
가장 흔히 분류되는 상해보험은 피보험자가 도로 통행 중 또는 교통용구에 탑승 중에 입은 교통사고 상해를 담보하는 교통사고상해보험, 보험기간 중에 피보험자가 일상생활에서 우연히 상해를 입은 때 보험금을 지급하기로 하는 보통상해보험, 단체 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하여 그 단체 활동과 관련하여 생긴 상해를 담보하는 단체상해보험, 피보험자가 여행 중에 생긴 사고로 상해를 입은 때 보험금을 지급하기로 하는 여행상해보험 등이 있다.
Ⅱ. 상해보험의 요소
1. 상해보험의 관계자
가. 계약당사자
상해보험도 다른 보험계약과 마찬가지로 계약당사자는 보험자와 보험계약자이다.
나. 피보험자
상해보험의 피보험자는 보험사고의 대상이 되는 사람이다. 상해보험에서 보험사고인 상해에는 상해사망이 포함되지만 피보험자의 연령 등에는 제한이 없으므로, 비록 15세 미만자·심신상실자·심신박약자라고 하더라도 상해보험의 피보험자가 될 수 있다(상법 제739조, 제732조). 즉 15세 미만자 등의 신체 상해를 보험사고로 하는 상해보험도 유효하다. 다만 사망보험의 악용에 따른 도덕적 위험 등으로부터 15세 미만자 등을 보호하기 위한 상법 제732조의 입법취지상 상해를 원인으로 한 사망을 사망보험금 지급사유로 규정한 약관 조항이 있다면 그 조항은 무효라고 보아야 한다.
타인의 상해보험, 즉 타인의 신체의 상해에 관한 보험사고를 담보하는 경우에도 상법 제739조에 따라 피보험자의 서면동의를 얻어야 한다.117)
다. 보험수익자
상해보험의 보험수익자는 보험사고가 발생한 경우 상해보험금을 수령할 수 있는 지위에 있는 자를 말한다. 상해보험 가운데 정액지급형의 경우에는 생명보험과 같이 보험가액의 관념이 없기 때문에 보험수익자의 지정은 자유이다.
2. 보험사고
가. 상해의 의미
상해보험의 보험사고는 피보험자의 신체의 상해이고, 상해를 원인으로 하는 사망도 이에 포함된다. 신체의 개념에 의수, 의족, 의안, 의치 등의 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함된다.
이때의 상해보험에서 담보하는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말한다. 이는 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인이나 그 밖의 원인에 기한 것은 제외됨을 뜻한다.
상해보험의 보험사고에 대하여 상법은 「피보험자의 신체의 상해」라고만 추상적으로 규정하고 있으나(상법 제737조), 약관은 더 구체적으로 「보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해」라고 규정하고 있다. 즉 상해보험약관은 상해의 요건으로 급격성, 우연성, 외래성 등을 구비하여야 함을 요구하고 있다. 이를 나누어 구체적으로 살펴보기로 한다.
나. 보험사고(상해)의 요건
(1) 급격성(plözlich, vilent)
급격성이란 반드시 사고가 시간적으로 갑작스럽게 또는 순간적으로 일어난 것만을 의미하는 것이 아니고, 피보험자가 예견하지 않았거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 말한다.118)
예컨대, 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것이다. 그러므로 피보험자가 의사로부터 설명을 듣는 등의 경로를 통해 이러한 약물부작용을 예견했거나 예견할 수 있었다고 볼 만한 사정이 없는 경우에는 사고의 급격성이 인정된다.119)
급격성은 상해 개념에 있어서 본질적인 요소는 아니지만 우연성과 외래성을 보완하여, 순수한 자연적 원인, 예를 들면 질병 또는 전신쇠약 등의 원인을 상해에서 제외하기 위하여 사용되는 개념이다. 따라서 일상생활에서 무거운 물건을 급히 들어 올리려다가 허리를 다쳐 장애가 생긴 경우, 과수원에서 작업 중 못에 손바닥이 찔려 발생한 파상풍이 발병한 경우, 우산살에 각막이 찔리는 사고로 실명한 경우라면 이것은 외래성과 급격성이 충족되므로 상해로 인정됨은 당연하다. 반면에 외부의 자극이 계속적 반복적으로 신체에 작용하여 생긴 결과, 예를 들어 테니스·야구·골프 등과 같이 어깨를 반복 사용해서 생긴 관절의 통증으로 인한 기능장애, 계속적 반복적으로 무거운 물건을 들어 올리는 등 허리에 부담을 주는 작업환경하에서 생긴 요추부의 통증으로 인한 기능장애 또는 직업병 등은 급격성이 결여되어 있으므로 상해보험의 보장 대상이 되지 않는다.120)
(2) 우연성(unfreiwillig, accidental)
우연성이란 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것을 말한다. 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져온다면 그것은 우연한 것이다. 간단히 표현하면, 미리 예견할 수 없고, 미리 알 수 없으며, 이상한 이례적인 것이 존재했다면 우연적이었다고 할 수 있다.121)
건물의 붕괴로 입은 상해는 이에 해당하나, 고의로 손가락을 자르는 자해행위, 암에 대한 방사선치료로 인한 후유증,122) 그리고 심장병이나 고혈압과 같은 심한 질병이 있는 자의 과격한 운동 중에 생긴 사망은 우연한 사고에 해당하지 않는다.
판례는 피보험자가 겨드랑이 밑의 악취제거를 위한 수술 중에 급성심부전증으로 사망한 경우에는 상해보험사고에 해당되지 않는다는 입장이다.123)
다만 가해 행위에 대한 정당방위나 위험회피행위, 인명구조행위 등으로 인하여 야기된 상해의 경우에는 우연한 사고로 본다.
유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상은 상해에 포함되지만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독 증상은 상해에 포함되지 않는다.124) 따라서 피보험자의 사망원인이 사고 이전의 수은과 납으로 제조한 알약의 복용으로 인한 상습성 수은중독이라기보다는 사고 당일의 수은 증기 흡입에 의한 것이라고 인정되는 경우에는 보험사고에 해당한다.125)
(3) 외래성(vonßau en, external)
외래성은 사고의 원인이 피보험자의 질병이나 체질적 소인 등에 기인한 것이 아니라, 외부적 요인에 의하여 초래된 모든 것을 말한다. 상해가 피보험자의 신체적 결함과는 달리 명백히 볼 수 있는 외부적인 사고에 기인한 것이어야 함을 뚜렷이 표현하기 위한 것이다. 즉 외래성은 질병이나 체질적 요인이 상해에 해당하지 않음을 분명히 하려고 고안된 개념이다.
따라서 질병의 위험인자를 가지고 있던 피보험자에게 주어진 외부적 조건이 그 질병의 발현 또는 악화에 있어 전형적인 발생 원인으로 작용하는 것이라면 그것은 외부적 요인이 아니라 질병의 발생 원인에 불과한 것이므로 이로 인한 사고에 외래성이 있다고 볼 수 없다.
외래성은 상해의 원인 또는 매개를 의미하는 것이므로 상해의 원인이 외래적인 것(신체 밖으로부터 작용한 것)이면 된다. 상해 자체는 신체의 내부 또는 외부 중 어디에 발생하든 상관이 없다.
피보험자가 동사(凍死)한 경우이거나 익사(溺死)한 경우, 피보험자가 술에 만취된 상태에서 잠을 자던 중 구토물이 기도를 막아 기도 폐쇄로 인한 급성호흡부전증으로 사망한 경우는 사고의 외래성이 인정된다.
그러나 피보험자가 무너진 돌담을 보수하기 위하여 돌을 운반하던 중 쓰러져 사인불명으로 돌연사한 경우126)이거나 피보험자가 고혈압으로 갑자기 넘어져 지상에 있는 물건에 부딪쳐 상처를 입은 경우,127) 회전놀이시설에 탑승한 피보험자가 놀이시설의 회전이 멈춘 후 곧 사망했다고 하더라도 피보험자가 본래부터 기관지천식이 있어서 경미한 외부요인에 의하여 그 증상이 더욱 악화되어 사망한 경우128)에는 피보험자의 체질적 요인에 의한 것이므로 외래의 사고로 인한 상해의 직접적인 결과라고 볼 수 없다.
한편, 외래성이라도 세균의 침입으로 인한 질병에 의한 사망의 경우는 그것이 비록 외부에서 침입한 것이라 할지라도 가시성(可視性, visible)이 없기 때문에 상해보험의 담보 대상에서 제외되는 것이라고 보는 견해129)가 있다. 그러나 피보험자의 전신쇠약 또는 면역력 저하 등과 같은 개별의 사정이 직접적이고도 중요한 원인이 되어 발생한 질병에 의한 사망이 아니라, 가령 피보험자가 뾰족한 물체에 찔려 상처를 입고 그 상처를 통하여 파상풍이나 비브리오 패혈증에 감염되어 사망한 사고와 같이 질병이 우발적인 외래의 사고에 의한 자연적인 결과인 경우에 그 질병에 의한 사망은 우발적인 외래의 사고에 의해 야기된 자연적 결과이고 직접적으로는 질병에 의한 사망이지만 우발적인 외래의 사고가 직접적인 원인이 되어 사망의 결과를 발생하게 한 것이므로 상해보험이 담보하는 위험에 포함된다.130)
(4) 신체의 손상
상해보험의 보험사고인 상해가 되려면 신체에 입은 손상이 있어야 한다. 신체의 손상은 상해가 질병 등의 신체적인 결함, 자연발생적인 것 및 정신적 충동에 기인한 것이 아님을 의미한다.131) 예컨대, 어떤 형태의 사고 없이 쇼크(Shock)가 유발되어 피보험자에게 정신적 손상을 준 경우라든가,132) 심장 관상동맥의 심한 죽상동맥경화 상태에서 배변 중 발살바 효과로 인하여 갑자기 사망한 경우는 상해나 상해사망으로 보지 않는다.
다만 외부적인 물리력에 의한 신체의 손상이 있어야만 상해에 해당하는 것은 아니다. 따라서 질식, 자연의 힘에 노출, 유독가스의 중독 등에 의한 상해나 사망과 같이 신체에 외상이 없는 경우도 포함된다.
다. 인과관계
상해보험에 있어서는 사고의 원인과 상해의 결과 사이에 상당인과관계가 인정되어야만 보험자의 보험금 지급 책임이 인정된다.133) 여기서 상당인과관계가 인정되는 경우란 상해사건의 사고 원인이 상해의 결과에 대하여 주요 원인인 경우이거나 또는 병존하는 다른 원인이 공동으로 작용한 때는 그 사고 원인이 병존하는 다른 원인과 대체로 보아 같은 정도로 상해의 결과에 영향을 미치는 경우를 의미한다.
예컨대 간질환 또는 악성종양을 앓던 피보험자가 교통사고로 상해를 입고 외과적 치료를 받던 중에 간암으로 사망한 경우는, 교통사고가 간암 발생에 어떠한 영향을 미쳤다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 교통사고와 피보험자의 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다.
판례도 '상해를 원인으로 하는 사망'은 상해가 사망의 주요 원인인 경우 또는 병존하는 다른 사망원인이 있는 때는 상해가 적어도 병존하는 다른 사망원인과 대체로 같은 정도로 사망에 영향을 미친 경우를 말하는 것이라고 해석하고 있다.134)
라. 입증책임
상해보험에 있어서 보험사고의 요건인 급격성, 외래성 및 상해 또는 사망이란 결과와의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 입증책임이 있다.135)
일부 판례는 우연성도 보험금청구자가 증명해야 한다고 해석하고 있는 것으로 보인다. 그러나 상해의 원인에 대한 외래성과 급격성에 대하여는 보험금청구자가 입증하는 것이 옳지만, 우연성에 대해서는 피보험자 등의 보호를 위하여 보험자에 의한 반증이 없는 한 추정된다고 봄이 타당하다. 왜냐하면 보험금청구자에게 사고가 고의에 의하지 않은 것(우연성)이라는 소극적 사실에 대해서까지 입증하라고 할 경우, 고의에 의하지 않은 사고라는 소극적 사실의 입증은 사실상 거의 불가능에 가깝고 입증 대상이 매우 포괄적이고 추상적이어서 보험금청구자에게 지나치게 가혹하기 때문이다. 또한 보험금청구자가 우연성까지도 증명해야 한다면, 피보험자의 고의를 면책사유로 규정하여 그에 대한 입증책임을 보험자에게 부담시킨 상법 규정(상법 제659조) 및 약관의 취지에도 불구하고, 실질적으로 면책사유가 없음(피보험자의 고의 부존재)에 대한 증명책임을 보험금청구자에게 전가하는 것이 되어 상법 규정 및 약관의 취지를 몰각시키는 결과가 되고, 입증의 어려움으로 사실상 대부분의 보험금청구가 기각될 수 있기 때문이다.136)
피보험자가 사망한 경우 상해보험은 그 입증책임에 있어서 생명보험의 경우와 차이가 있다. 생명보험의 경우에는 피보험자의 사망 자체가 보험사고이기 때문에 사망한 사실만 입증하면 되고 그 사망의 원인까지 입증할 필요는 없다. 이와 달리 재해나 상해로 인한 피보험자의 사망을 특별히 담보하는 재해추가보험(가령 재해사망보장특약)이나 상해보험에 있어서는 재해나 상해의 결과 피보험자가 사망한 경우를 보험사고로 하므로 사망의 사실뿐만 아니라 재해나 상해의 결과로 사망했다는 것을 입증해야 한다.137)
보험법 저자🔹임용수 변호사
115) 동지: 정희철, 487면; 박세민 895면.
116) 동지: 양승규, 484면; 정찬형, 742면; 강·임, 705면.
117) 동지: 양승규, 484면; 이기수, 312면; 박세민 872면.
118) 동지: 양승규, 486면.
119) 동지: 서울고등법원 2004. 7. 9. 선고 2003나37183 판결.
120) 동지: 문국진, 보험법의학, 1998(다음 면부터 '문국진'이라 한다), 134면.
121) 동지: 금감원 분쟁조정례(98-43, 1998. 12. 21. 인용결정).
122) 부산지방법원 1995. 10. 4. 선고 95가단41518 판결.
123) 대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결.
그러나 「상해보험사고에서 제외되는 질병의 진단이나 치료 목적은 의사가 환자의 질병을 진단하거나 치료하는 행위에 의하여 직접적이고 일반적으로 초래될 것으로서 받아들인 환자의 재난을 의미하는 것이고, 환자의 질병을 진단하거나 치료함으로 인하여 그 발생의 가능성은 예상했으나 그 가능성이 낮은 관계로 의사나 환자가 직접적이고 일반적으로 초래될 것으로 받아들인 것이 아닌 후유증 등 다른 재난의 결과의 발생까지 포함하는 것은 아니라고 해석해야 한다. 이처럼 질병의 진단이나 질병의 치료 목적을 제한적으로 해석하지 않고 환자의 질병을 진단하거나 치료하는 행위로 인하여 초래된 모든 경우를 포함하여 해석한다면, 의사가 환자의 질병을 진단하거나 치료하다가 과실로 인하여 이른바 ‘의료사고’를 일으켜 환자가 재난을 당하거나 심지어는 화재사고와 같이 치료 과정상 의사의 과실 없이 환자가 재난을 당한 경우까지도 상해에 해당하지 아니한다고 볼 수밖에 없어 불합리한 결과가 초래되게 된다」(부산지방법원 1996. 10. 10. 선고 95나14975 판결)는 비판이 있다.
124) 실손의료보험표준약관 참조.
125) 동지: 서울중앙지방법원 2004. 5. 11. 선고 2003나35399 판결.
126) 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결.
127) 양승규, 487면.
128) 일(日) 동경지판 소화56(1981). 10. 29. 판석 473-247. 동 판결은 「회전놀이시설(유희시설)에 탑승만 하지 않았다면 사망에 이르지 않았을 것이라고 하는 의미에서의 조건관계는 일단 이를 인정할 수 있으나 이것만으로는 단순한 현상적 이해에 불과하고, 피보험자에 특유한 사정인 신체질환을 사상(捨象)해도 사망에 이르렀다고 하는 의미에서의 상당관계가 인정되지 않기 때문에, 회전놀이시설에의 탑승과 사망과의 사이에는 인과관계가 성립되지 않는다」고 판시하였다.
129) 문국진, 136면.
130) 동지: 서울중앙지방법원 2016. 1. 14. 선고 2015가단5089867 판결, 금감원 분쟁조정례(98-39, 1998. 11. 13. 인용결정).
춘천지방법원 영월지원 2001. 2. 9. 선고 2000가합81 판결은 피보험자가 벌에 쏘인 후 병원으로 가는 도중에 사망했고, 그 시간적 간격이 1시간여 밖에 되지 않으며, 그 사이에 피보험자를 사망에 이르게 할 만한 다른 외력이 가해졌다거나 혹은 평소 피보험자에게 갑작스러운 사망을 불러올 수 있는 치명적인 질병이 있었다는 아무런 흔적이 없는 이상 피보험자는 벌에 쏘인 것이 원인이 되어 사망에 이르게 된 것이라고 볼 수밖에 없다는 이유로 원고승소판결을 내렸다.
131) 동지: 양승규, 487면; 정찬형, 746면.
132) 이와 달리 어떠한 형태의 신체에 손상을 주는 사고로 인하여 쇼크(Shock)가 야기되어 사망했다면 그것은 상해에 해당되므로 담보된다.
133) 동지: 대법원 1996. 11. 22. 선고 95다50943 판결.
134) 대법원 2001. 12. 26. 선고 2001다70610 판결(하급심: 인천지방법원 2001. 9. 27. 선고, 2001나1287 판결). 이 판결은 「보험약관상 상해보험금 지급 요건으로 되어 있는 상해의 직접 결과로 사망했을 때라 함은 상해가 상해의 주요 원인이든가, 병존하는 다른 사망원인이 있는 경우에는 상해가 적어도 병존하는 다른 사망원인과 대체로 같은 정도로 사망에 영향을 미친 경우를 말한다」고 판시하였다.
135) 동지: 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결; 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결; 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결.
136) 동지: 최기원, 642-643면; 박세민 913면.
137) 동지: 최기원, 642면. 상해보험약관에서는 사망보험금 지급사유에 관해 '피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하지 않은 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때 피보험자가 사망한 것으로 본다'고 규정하고 있는데, 이 규정은 항공기 또는 선박의 조난과 같은 사고에 의한 실종으로 사망 인정이 된 경우(특별실종선고를 받은 경우) 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 상해로 인하여 사망했음이 거의 명백하다고 볼 수 있어 이를 사망보험금 지급사유로 특별히 정한 것이다. 반면 보통실종선고를 받았다는 사실만으로는 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고 혹은 우발적인 외래의 사고로 인하여 사망했다는 사실이 입증되었다고 볼 수 없으므로 상해보험약관에서 정한 사망보험금 지급사유에 해당한다고 볼 수 없다.
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