[단독](판결) 선천성 질환 아이는 질병 중증장애 보험금 못받는다?

글 : 임용수 변호사

삼성화재, 선천적 질환 따른 면책규정 주장하며 보험금 지급 거절...법원 "선천적 질환 설명 부족했다면 보험금 줘야"

삼성화재가 청각 장애 1급 판정을 받은 아이에 대해 선천적 질환에 따른 면책규정을 주장하며 보험금 지급을 거절한 것으로 나타났습니다. 아이의 부모는 아이를 대리해 삼성화재를 상대로 소송을 냈고, 법원은 아이 측 손을 들어줬습니다.

구 모 씨는 임신 중이던 2013년 11월 뱃속의 태아인 조 모 씨를 피보험자로 하는 태아보험에 가입했습니다. 당시 구 씨는 삼성화재와 보험계약을 체결했는데, 이 보험에는 태아가 보험기간 중 발생한 상해고도후유장해 등을 보장하는 기본계약 이외에 질병중증장애(1, 2, 3급) 확정 진단을 받았을 때 생활자금으로 매년 500만 원씩을 10년간 지급하는 내용의 질병중증장애 생활자금 특약을 담고 있었습니다. 다만 이 특약에는 보험금을 지급하지 않는 사유로 「'피보험자의 선천적 기형, 선천적 질환, 정신질환 및 이에 근거한 상병'을 원인으로 생긴 손해」를 정하고 있었습니다.

구 씨는 출산한 뒤 2014년 7월과 8월에 각각 신생아 청력 선별 검사를 실시했는데, 검사 결과 양측 귀 모두 재검 소견이 나왔고 다음해 10월 실시된 청성지속반응검사에서 110db에서 양측 귀 모두 반응이 없었습니다. 조 씨는 2015년 10월 청각장애 진단을 받았고 양측 귀에 인공와우 이식 수술을 받았으며, 2015년 11월 장애인복지법에 따라 청각(청력) 장애 1급 판정을 받고 장애인 등록을 마쳤습니다.

구 씨는 출산 전 맺었던 삼성화재와의 보험계약에 따른 보험금을 청구했습니다. 구 씨는 조 씨의 청력장애가 질병중증장애에 해당한다며 질병중증장애 생활자금 500만 원씩을 매년 장애진단일에 10년간 지급해 달라고 삼성화재에 요구했습니다.

그러나 삼성화재는 이에 대해 이의를 제기했습니다. 조 씨의 청력장애가 '선천적 질환'에 의해 비롯됐다는 이유에서였습니다. 구 씨가 가입한 보험계약 중 질병중증장애 생활자금 특약상의 면책규정, 즉 보험금을 지급하지 않는 사유인 '피보험자의 선천적 질환에 근거한 질병'에 해당하므로 보험금을 지급할 의무가 없다고 설명했습니다.

결국 구 씨 부부는 조 씨의 대리인 자격으로 삼성화재를 상대로 보험금을 지급하라는 소송을 냈고, 서울중앙지법 민사34단독 신봄메 판사는 「삼성화재는 조 씨에게 5000만 원 상당을 지급하라」며 원고승소 판결을 내렸습니다.

청력 검사기

"면책약관 설명 부족했다면 면책의 효력을 주장할 수 없다"

신 판사는 먼저 『보험사는 약관상의 면책규정 등과 같이 약관에 정해져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 할 의무가 있고 이를 위반할 경우 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다』는 대법원 판례의 법리를 인용했습니다.

이어 『선천적 기형, 선천적 질환에 근거한 질병에 대해서는 보상하지 않는다는 면책규정은 보험계약의 중요한 내용인데, 삼성화재가 제출한 증거만으로는 보험모집인이 그 면책규정에 대해 설명의무를 다했다고 인정하기 부족하다』고 밝혔습니다.

그러면서 『조 씨의 신체장애가 선천적 질환에 의한 것이라고 하더라도 삼성화재가 그 면책의 효력을 주장할 수 없는 이상, 조 씨의 장애가 선천적인지 여부와 관계없이 삼성화재는 조 씨에게 질병중증장애 생활자금을 지급할 의무가 있다』고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

설명의무는 그 자체가 목적이 아니라 고객에게 인지 가능성을 부여하기 위한 부수적인 것이기는 하지만, 보험사 및 보험모집인은 보험 가입자들에게 보험사의 면책 사유 등 보험계약의 중요한 내용에 관해 제대로 설명해야 한다는 점을 항상 염두에 둬야 합니다. 보험사가 설명의무를 위반하면 그 약관 내용은 처음부터 아예 없었던 것처럼 처리됩니다.

이 판결은 피보험자의 질환이 선천적 질환에 해당하는지에 대해서 직접적 판단은 생략한 채 설명의무 위반이 있었는지 여부에 대해서만 판단했습니다. 선천성 질환 여부와 관련해 문제됐던 기존 사안들의 경우 보험사가 인수하지 않은 위험에 해당한다거나 약관 면책규정이 적용된다는 이유로 보험사의 손을 들어준 경우가 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 조금 더 많았던 것 같습니다. 면책규정에 대한 입증책임이 보험사에게 있는 만큼 앞으로도 보험 가입자와 보험사 간에 보험금 지급 문제를 두고 치열한 법적 공방이 계속 펼쳐질 것 같습니다.

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