[단독] "대뇌 소혈관 질환, 뇌혈관질환진단비 지급하라" 판결

글 : 임용수 변호사

보험계약에서 정한 뇌혈관질환진단비 지급 대상은 뇌경색만이 아니고 대뇌 소혈관 질환 등의 '기타 뇌혈관질환' 역시 뇌혈관질환진단비 지급 대상이므로, 보험사는 대뇌 소혈관 질환 진단을 받은 환자에게 보험금을 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔습니다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고, 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 및 법률자문 의뢰와 관련해 유념해야 할 사항에 대해서는 '위치와 연락'에 공지돼 있으니 참고하시기 바랍니다.

수원지법 민사6부(재판장 염우영 부장판사)는 한화손해보험이 박 모 씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송의 항소심에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 박 씨의 손을 들어줬습니다.

뇌경색

박 씨는 2007년 1월 한화손해보험의 한 보험 상품에 가입했습니다. 이 보험 상품에는 보장 내역 중 하나로 제4차 한국표준질병사인분류 중 [별표]에서 정한 뇌혈관질환분류표상의 뇌혈관질환으로 최초로 진단확정을 받은 경우 1회에 한해 3000만 원을 지급하는 내용이 포함돼 있었습니다. 또 뇌혈관질환분류표에서 '기타 뇌혈관질환(I67)'은 뇌혈관질환진단비 지급 대상인 '뇌혈관질환'에 속했습니다.

박 씨는 2014년 3월 두 곳의 병원에서 '대뇌 소혈관질환(I67.9)'이라는 진단을 받은 뒤 2014년 4월 한화손해보험에게 뇌혈관질환진단비를 보험금으로 지급해 달라고 청구했습니다. 이에 대해 한화손해보험은 '박 씨에게는 단지 벨마비 및 비정상적 소견, 안면마비 등의 병이 발생한 것일 뿐, 뇌혈관질환진단비 지급 대상인 뇌경색 등 뇌혈관질환이 발병하지 않았다'며 보험금 지급을 거절한 뒤 박 씨를 상대로 채무 부존재 확인을 구하는 소송을 냈습니다.

재판부는 「박 씨에게 뇌경색 즉 허혈성뇌질환이 발병한 것은 아니지만, 보험계약상 뇌혈관질환진단비 지급 대상이 뇌경색만이 아니고, '기타 뇌혈관질환(I67)' 역시 보험금 지급 대상」이라고 설명했습니다.

뇌경색의 진행 과정

이어 「2014년 3월 진단 당시 박 씨에게 '기타 뇌혈관질환(I67)'이 발병했던 사실을 충분히 인정할 수 있으므로 신체감정 촉탁 결과상 '열공증후군, 어지러움증에 해당할 수 있다'는 내용은 '기타 뇌혈관질환(I67)'임과 동시에 안면마비, 열공증후군, 어지러움증에 해당한다는 내용으로 봄이 마땅하다」며 「그렇다면 박 씨에게는 뇌혈관질환진단비 지급 대상인 뇌혈관질환이 발병했다고 봐야 한다」고 판시했습니다.

재판부는 또 「한화손해보험은 박 씨의 뇌백질 부위에 있는 허혈성 변화는 뇌병변과는 연관이 없으며 건강한 사람들도 나이가 들면서 나타날 수 있는 노화에 따른 자연스러운 뇌변성에 해당할 뿐이므로 보험계약에 따른 보험금 지급 사유인 질환에 해당하지 않는다고 주장하나, 박 씨가 진단받은 '상세 불명의 뇌혈관질환(I67.9)'은 뇌혈관질환 분류표에서 정한 '뇌혈관질환'으로 분류되고 있고, 이런 증상이 노화에 따른 자연스러운 뇌변성일 경우를 보험금 지급 사유에서 배제하는 등으로 추가적인 보험금 지급 조건을 정하고 있지는 않다」며 「한화손해보험은 박 씨에게 뇌혈관질환진단비 3000만 원을 지급할 의무가 있다」고 결론 내렸습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

이 판결은 한국표준질병사인분류상 뇌혈관질환(I60-I69) 중 '기타 뇌혈관질환(I67)'에 열거된 『상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)』 으로 진단확정이 이뤄졌음을 이유로 뇌혈관질환진단비 지급 대상이 된다고 판시한 사례입니다.

약관에서 보상하는 손해로 규정한 뇌혈관질환은 보험사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 뇌혈관질환을 말합니다. 보험사의 책임이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 알고 있었던 때는 보상 대상이 아닙니다.

또 뇌혈관질환의 진단확정에서 '진단확정'의 의미는 반드시 의학적으로 추가 검사가 필요 없을 정도로 확실하게 진단한 경우만을 의미한다기보다는 약관 문언에 보다 충실하게 자격증을 가진 의사(치과의사 제외)가 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 중 한 가지 이상의 적절한 검사 결과를 기초로 해서 뇌혈관질환이라고 진단한 경우라고 풀이하는 것이 합리적이고 또 약관 해석의 원칙에 부합됩니다.

뇌혈관질환진단비 지급 대상인 '뇌혈관질환'의 진단확정 유무와 관련된 분쟁에서 하급심 판례는 진단확정을 인정하는 판례와 이를 부정하는 판례로 나뉘고 있는데, 현재까지는 진단확정을 부정하는 판례가 압도적으로 많습니다.

▶최근 판결 중에 피보험자가 한 병원에서 뇌허혈증(I67.8) 진단을 받고 뇌혈관진단비를 청구했던 사건에서, 법원은 ① 약관 뇌혈관질환분류표상의 'I67 기타 뇌혈관질환', 'I68 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애' 항목들은 대표적인 뇌졸중 또는 뇌혈관질환 외에 분류가 까다롭거나 전신 질환의 일환으로 발생하는 뇌혈관 장애를 분류해 놓은 항목인 사실, ② 피보험자의 증상은 주로 두통으로 인지 장애나 운동·감각 결손 등의 신경학적 결손이 없었고 MRI에서 뇌심부 백질에 초점성 변성이 관찰되나 숫자가 적고 크기가 미미해 대뇌 소혈관 질환으로 봐도 초기 변화에 해당하며, 동시에 시행한 MRA에서 두개강 내 혈관에 협착이나 폐쇄 혹은 팽윤 등의 병적 소견이 관찰되지 않는 사실 등에 비춰, 피보험자에게 뇌허혈증 진단이 발병했다고 보기 어렵다고 판시한 사례가 있습니다.◀

▶반면 태아였을 때 뇌졸중진단비보장(태아가입용) 특별약관과 뇌혈관질환진단비보장(태아가입용) 특별약관에 가입한 피보험자가 출생 후 받은 MRI 검사 결과 한국표준질병사인분류번호 I63.9에 해당하는 좌측의 중대뇌동맥 경색증 진단을 받고 진단 보험금을 청구했던 사건에서는 1, 2심 법원 모두 '피보험자에게 발생한 뇌혈관은 신생아기에 발생한 대뇌백질연화증(P91.2) 또는 대뇌백질연화증이 지속된 결과에 불과하므로 보험계약의 보장 범위에 속하지 않는다'는 보험사의 주장을 배척하고, 피보험자의 질병이 보험계약상 뇌졸중진단비보장 특별약관 및 뇌혈관질환진단비보장 특별약관에서 정한 보험금 지급 사유인 뇌졸중과 뇌혈관질환에 해당한다고 판시했습니다.◀

❚❚❚ 계속 업데이트 중...