[판결] 건강검진 목적 수면내시경 검사 받다 사망, 면책조항 적용 안 돼…보험금 지급 판결

전신 마취된 여성 환자

[ THE 수준 높고 좋은 글 : 임용수 변호사 ]

건강 검진을 위한 검사는 외과적 수술이 아니므로 보험 가입자가 전신 마취 후 수면 내시경 검사를 받다가 숨졌다면, 상해보험계약을 맺은 보험회사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 대법원 판결이 나왔다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결을 소개하고, 여러분의 이해를 돕기 위해 해설과 법률 조언을 덧붙인다. 보험소송 의뢰를 원하거나 1:1 똑똑! 법률상담을 원하는 분들은 '위치와 연락'에 열거된 보험 관련 서류 등 일체의 자료를 지참하고 상담에 임하기 바란다.

광주광역시 광산구청은 2010년 2월 엠지손해보험(구 그린손해보험)과 단체상해보험계약을 체결했다. 구청 공무원이던 김 모 씨는 그해 12월 건강검진 중 전신 마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받다가 호흡 곤란으로 의식불명 상태에 빠져 사망했다. 그 후 김 씨의 유족들은 엠지손해보험에 보험금을 청구했다.

엠지손해보험은 보험약관에 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료 처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다'는 면책 조항을 들어 수면 내시경 검사는 '그 밖의 의료 처치'에 해당한다며 보험금 지급을 거부했다. 이에 김 씨의 유족들은 엠지손해보험을 상대로 사망보험금 5000만원을 지급하라며 소송을 냈다.

1심과 2심은 "면책 조항의 취지는 외과적 수술 기타 의료 처치가 행해지는 경우 피보험자에게 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하고, '그 밖의 의료 처치'라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 위험이 따를 것이 예견되는 의료 처치를 의미한다"며 "수면 내시경 검사는 전신 마취제인 프로포폴의 투여를 전제로 하고 있는 이상 외과적 수술에 상응할 정도의 신체에 대한 위험이 발생할 가능성이 크므로 '그 밖의 의료 처치'에 해당한다"며 원고패소 판결하고 엠지손해보험의 손을 들어줬다.

하지만 대법원 제1부[주심 고영한 대법관]는 김 씨의 유족들이 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 상고심(☞ 2012다76553)에서 원고패소 판결한 원심(2심)을 깨고 사건을 광주지법 합의부로 돌려보냈다.

재판부는 판결문에서 「김 씨의 사망 사고는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 건강 검진 목적으로 수면 내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 면책 조항이 적용되지 않는다」고 밝혔다.

김 씨는 지난 2010년 한 건강 검진 센터에서 전신 마취제인 프로포폴을 투여받고 수면 내시경 검사를 받다 검사 시작 5분 만에 의식 불명 상태가 됐고 일주일만에 숨졌다. 부검 결과 프로포폴로 인한 저산소증이 사인으로 추정됐다.▶2017년 8월 1일

🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -

▶손해보험회사들은 질병·상해보험 표준약관의 개정 전(2010년 1월 29일)까지는 면책 조항에 이번 판결에서 문제가 된 면책 사유인 '외과적 수술, 그 밖의 의료 처치'를 포함시키고 있다. 외과적 수술이나 그 밖의 의료 처치는 그 자체가 신체에 대한 위험이 발생할 가능성이 크다는 이유다.

개정 후의 질병·상해보험 표준약관은 '외과적 수술, 그 밖의 의료 처치' 부분을 면책 조항에서 제외했다. 따라서 현행 약관에서는 외과적 수술이나 그 밖의 의료 처치 중의 보험사고에 대해서도 보험금을 받을 수 있게 됐다.

개정 전의 약관이 적용되는 보험 상품에 가입한 보험계약자 측의 경우 여전히 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나오기도 한다. 2017년 선고된 판결 중에, 망막 혈관염을 동반한 후포도막염, 급성 망막 괴사로 치료를 위해 스테로이드제(니소론정)를 처방받아 복용한 결과 골반 부분 및 대퇴의 특발성 무균 괴사라는 진단을 받고 인공 고관절 전치환술을 시행받음으로써 양측 고관절의 기능 영구 상실이라는 장해 상태로 판정 받자 후유장해보험금을 청구했던 사안에서, 재판부는 급격하고도 우연한 외래의 사고에는 해당하지만 의료 처치 등 면책 사유에 해당하므로 보험금 지급 대상이 아니라고 판시했다.¹⁾ 이 소송에서 '외과적 수술, 그 밖의 의료 처치를 원인으로 해서 생긴 손해는 보상하지 않는다'는 면책 약관에 대해서 보험 가입자 측의 설명의무 위반 주장이 없었다는 사실은 아쉬움으로 남는다. 판시 이유를 살펴 보면 재판부가 아예 판단 대상으로 삼지 않은 것으로 드러난다.

대법원은 2013년 선고한 판결에서 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료 과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵기 때문에 '외과적 수술, 그 밖의 의료 처치'를 원인으로 한 보험사고에 대해 보험금을 지급하지 않는다는 면책 약관은 보험회사의 설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 판시했다.²⁾ 보험계약자가 별도의 설명 없이도 이 면책 약관을 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없으므로 이를 보험계약자에게 설명하지 않았다면 보험회사는 보험금 지급 책임을 지게 된다는 취지다.◀2019년 7월 24일

▶또한 2014년에 선고된 대법원 판결 중에는 이번 사례와는 달리 피보험자가 프로포폴 투여 후에 프로포폴의 부작용으로 사망한 때는 상해사망보험금 지급 사유에 해당한다고 판시한 사례가 있다. '외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 않는다'는 내용의 면책조항과 관련된 것이다. 피보험자가 건강검진센터에서 수면내시경 중 전신 마취제 프로포폴을 맞고 '프로포폴의 호흡 억제 작용으로 인한 저산소증'으로 의식을 잃고 결국 사망한 사건에서, 보험사는 수면 내시경 검사가 면책조항에 해당하는 '그 밖의 의료처치' 중 하나라며 보험금 지급을 거절했으나, 대법원은 면책조항의 대상이 아니라고 해석했다.³⁾

대법원은 판결문에서 "보험계약에서 이 면책조항을 둔 이유는 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술로 인한 위험이 발생하는 경우, 처음부터 상해보험 보호 대상에서 제외되는 질병을 치료하기 위한 외과적 수술에 의한 위험을 보험의 보호의 대상에서 배제하는 것"이라면서 "신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 건강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하다"고 밝혔다. 그러면서 "건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 이 면책조항이 적용되지 않는다"고 판시했다

반면, 피보험자가 피부과의원에서 프로포폴을 투여 받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 '종아리근육 퇴축술'을 받다가 저산소성 뇌손상을 입어 혼수상태에 이르렀고 결국 저산소성 뇌손상이 초래한 다발성 장기부존으로 사망한 사건에서는, 종아리근육 퇴축술과 같이 보험사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아닌 시술에 대해서는 면책조항이 적용된다고 봤다. 대법원은 "피보험자가 종아리근육 퇴축술을 받음으로써 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처했고, 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀다면 면책조항에 의해 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 봐야 한다"고 판시했다.⁴⁾◀2024년 2월 26일

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