[판결] 급성심근경색증 사망, 원칙적 진단확정 없어도 합리적 진단 방법 통해 진단하면 보험금 지급해야

트로포닌 정성 반응검사

[ THE 수준 높고 좋은 글 : 임용수 변호사 ]

약관에서 규정한 원칙적 진단 방법으로 진단 확정이 이뤄지지 않은 경우라도 전문의가 전문 지식과 경험을 바탕으로 합리적 진단 방법을 통해 급성 심근 경색증으로 진단했다면, 보험사는 진단 보험금을 지급할 의무가 있다는 법원 판결이 나왔습니다.

대한변호사협회가 인증한 보험 전문변호사(An insurance attorney certified by the Korean Bar Association)인 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 소개하고, 구독자 여러분의 이해를 돕기 위해 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다.

보험소송 의뢰를 원하거나 변호사와 1:1 똑똑! 법률상담을 원하는 분들은 '위치와 연락'에 열거된 보험 관련 서류 등 일체의 자료를 꼭 지참하고 방문 상담해 주세요.

서울중앙지법 민사25단독 정계선 판사는 자택에서 수면 중 사망한 피보험자(망인)의 유족인 이 모 씨가 대한민국(관할: 우정사업본부)을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "대한민국은 이 씨에게 급성 심근 경색증 치료 보험금 3000만 원을 지급하라"며 원고승소 판결했습니다.

이 씨는 2011년 5월 암, 뇌출혈, 급성 심근 경색증으로 진단이 확정됐을 때 3000만 원의 보험금을 받는 우체국건강클리닉보험에 가입했습니다.

이후 우체국건강클리닉보험의 피보험자였던 망인은 자택에서 잠을 자던 중 새벽 3시께 갑자기 사망했습니다. 당시 검안의는 망인의 사체를 검안하고 사체 검안서(사망 진단서)에 직접 사인을 급성 심근 경색으로 기재했습니다.

이 씨는 이 진단서를 근거로 급성 심근 경색증으로 진단 확정을 받았다며 보험금을 청구했지만 우체국은 확정 진단을 받은 것으로 볼 수 없다며 지급을 거절했습니다.

ST분절 상승 심근경색

보험금을 지급받기 위해서는 전문의 자격증을 가진 의사가 부검 소견서 또는 사망 이전의 병력을 근거로 사인을 급성 심근 경색증으로 판단한 경우 이를 확정 진단으로 인정하도록 하고 있고, 사망 이전의 병력은 문서화된 기록 또는 근거가 있어야 하는데, 사체 검안서는 부검 소견서가 아니고, 사망 이전의 병력을 근거로 사인을 급성 심근 경색증으로 판단한 것도 아니라는 이유에서였습니다.

정 판사는 「전문의가 전문 지식과 경험으로 합리적 진단 방법을 통해 최종 사인을 급성 심근 경색증으로 진단 확정한 것이라면, 부검 소견서나 사망 이전의 병력을 근거로 한 경우가 아니라 하더라도 급성 심근 경색증으로 진단이 확정됐다고 봐야 한다」고 설명했습니다.

이어 「검안의는 사인을 진단하기 위해 말초 혈액을 채취해 트로포닌(troponin I) 정성 반응 검사를 시행했고, 트로포닌 정성 반응 검사는 의료계에서 급성 심근 경색을 진단하기 위해 널리 사용되는 방법으로 보이고, 약관에서 규정한 혈액 중 심장 효소 검사에 해당하므로, 검안의의 진단은 전문의가 혈액 중 심장 효소 검사를 기초로 진단 확정을 한 경우에 해당한다」고 판시했습니다.

🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -

이 사례는 약관에 급성 심근 경색증의 진단 확정과 관련해 『급성 심근 경색증의 진단 확정은 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상 동맥 촬영술, 혈액 중 심장 효소 검사 등을 기초로 해야 합니다. 그러나 피보험자가 사망해 상기 검사 방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는, 동 조항에서 규정한 의사가 부검 소견서 또는 사망 이전의 병력을 근거로 피보험자의 사인을 급성 심근 경색증으로 판단한 경우 이를 확정 진단으로 인정합니다. 이 경우에 피보험자의 병력은 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다』라는 규정을 두고 있는 경우입니다.

심근 경색증(Myocardial Infarction, MI)은 심장의 관상 동맥이 혈전(blood clot, 혈관 속에서 피가 굳어진 덩어리)에 의해 완전히 막혀서 심장 근육(심근)이 죽는 질환을 말합니다. 대부분의 심근 경색증은 관상 동맥의 죽상 동맥 경화증(관상 동맥 죽상 경화증, coronary atherosclerosis)으로 인해 발생하게 됩니다.

진단적 가치가 있는 검사로는 (1) 심전도, (2) 혈액 중 심근 효소 수치 등 혈중 생화학적 지표, (3) 심장 초음파 검사 등 심장 영상 검사, (4) 비특이적인 조직 염증 및 괴사 지표 이렇게 4가지가 있습니다.

흉통(가슴 통증)

심전도(EKG)는 ST분절 상승 심근 경색과 ST분절 비상승 심근 경색을 구분하는데 가장 중요한 검사이고,¹⁾ 혈액 중 심근 효소 수치 검사는 ST분절 비상승 심근 경색과 불안정성 협심증을 감별하는데 도움을 줍니다.

급성 심근 경색(Acute Myocardial Infarction, AMI)은 심장의 혈액 검사에서 심근 손상을 의미하는 수치의 유의한 증가와 함께 ① 허혈에 의한 증상(가장 흔히 호소하는 흉통 등), ② 심전도상 Q파와 그에 수반하는 ST-T의 변화 소견, ③ 혈관 조영술상 혈관 내 혈전 소견, ④ 심장 초음파 검사상 국소적인 심장 벽의 운동 장애 소견이라는 4 가지 요소 중 1가지 이상의 요소를 충족하는 경우에 진단됩니다.

세계보건기구(WHO)의 급성 심근 경색 진단 기준은 ① 전형적인 가슴 통증(흉통) 등 심근 허혈성 증상, ② ST 분절의 상승이나 Q파의 출현 등 심근 허혈에 합당한 심전도 소견, ③ 심근 효소의 증가(CKMB)²⁾ 중 2가지 이상을 충족하는 경우로 정하고 있습니다.▶2017년 11월 13일

▶일부 보험사들의 약관에는 급성 심근 경색증을 『관상 동맥(심장 동맥)의 폐색으로 말미암아 심근으로서의 혈액 공급이 급격히 감소돼 해당 심근 조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의 3가지 특징을 모두 보여야 한다』고 정의한 다음 3가지 특징을 "가. 의사가 작성한 진료 기록부상 전형적인 흉통의 존재, 나. 급성 심근 경색의 전형적인 심전도 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현, 다. CK-MB를 포함한 심근 효소의 발병 당시 새롭게 상승"이라고 열거하고 있습니다.

나아가 『상기 가.~다. 중 하나 또는 두 개의 특징만을 가지고 있는 경우 보장에서 제외한다(예를 들면 혈액 중 심근 효소 검사만으로 "급성 심근 경색증" 진단을 내린다거나 심전도 검사만으로 "급성 심근 경색증" 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외한다)』며 WHO 기준보다 까다롭게 인정하는 규정을 두고 있습니다.

더 나아가 『상기 가.~다.를 기초로 하지 않고, 심초음파 검사나 핵의학 검사, 자기 공명 영상(MRI), 양전자 방출 단층 촬영술 등을 기초로 "급성 심근 경색증" 진단을 내리는 경우도 보장에서 제외한다』는 조건까지 덧붙이고 있습니다.

이처럼 보험사들의 약관은 WHO가 인정한 진단 기준보다 더 까다로운 요건을 증명할 것을 요구하고 있는데, 이는 WHO가 인정하는 급성 심근 경색증을 급성 심근 경색증으로 인정하지 않겠다는 취지이고 한마디로 급성 심근 경색증으로 진단이 된다고 하더라도 보험금을 주지 않겠다는 것과 다름 없습니다. 과연 의사들 중에 누가 이런 까다로운 조건을 미리 알고 급성 심근 경색증 진단을 할 수 있을지... 난감한 문제라고 생각합니다. 또한 보험 가입 시에 이런 사실에 대해 설명을 듣거나 이해하고 보험에 가입하는 계약자는 거의 없다고 해도 과언이 아닐 것 같습니다.◀2019년 7월 24일

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