[단독] "갑상선 결절 치료 목적의 고주파 절제술, 보험 약관상 수술 해당" 판결


[글 : 임용수 변호사]

한화손해보험, 갑상선 결절의 치료를 위한 고주파 절제술이 수술이 아니라며 소비자와 항소심까지 끌고갔다가 끝내 패소한 사례가 뒤늦게 밝혀졌다. 한화손해보험은 항소까지 제기하며 정당한 보험금 지급을 원했던 보험 소비자를 몰아붙였지만, 법원으로부터 최종 패소판결을 받았다.

보험사 감독기관인 금융감독원도 지난 2019년 4월 3일 갑상선 고주파 절제술을 수술로 보고 보험금을 지급하라고 보험사들에 감독행정 지도 공문을 보냈다고 밝힌 시점에서 나온 판결이라 비난 여론을 피할 수 없는 상황이다.

임용수 변호사(보험전문)가 판결을 국내 최초 [단독] 소개하고, 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙인다. 임용수 변호사와 1:1 똑똑! 법률상담을 원하는 분들은 관련 서류 등 모든 자료를 지참하고 보험소송닷컴 사무실을 방문하기 바란다.

서울중앙지법 민사3부는 신 모 씨가 한화손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 신 씨의 손을 들어줬다고 밝혔다.


신 씨는 2014년 10월경 한화손해보험의 한 질병보험 상품에 가입했다. 이 상품은 질병 수술비와 16대 질병 수술비 등을 보장하는 특약을 포함하고 있었다. 이 상품의 약관에는 ‘수술'에 대해 '치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하고 있었다. 구체적으로는 의사들이 기구를 사용해 생체에 절단 및 절제 등의 조작을 가해야 하며, 흡인(吸引)이나 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경 차단은 수술에서 제외한다고 정의하고 있었다. 때문에 절제 또는 절단이 없는 고주파 절제술을 과연 '기구를 사용해 생체에 조작을 가하는' 수술의 영역에 포함시켜 수술비의 보험금 지급 대상이 되는지의 여부에 대해 보험사와 보험 가입자 간에 분쟁이 발생할 여지가 있는 상태였다.

그렇게 3년 넘게 한화손해보험의 보험계약을 유지해 오던 신 씨는 2018년 1월 한 내과·외과의원에서 '비독성 단순갑상선 결절'(분류번호 E04.1) 진단을 받았고 진단 하루 뒤 갑상선 고주파 절제술과 입원 치료를 받았다.

신 씨는 보험계약에서 말하는 '수술'에 해당하는 갑상선 고주파 절제술을 받았다며 질병 수술비와 16대 질병 수술비를 청구했다. 하지만 한화손해보험은 '갑상선 고주파 절제술은 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하지 않는 비수술적 치료 방법이므로 수술에 해당하지 않는다'며 수술비 지급을 거절했다. 이에 강력히 반발한 신 씨는 한화손해보험을 상대로 소송을 냈다.

갑상선 (thyroid gland)

최근 항소심까지 가서 결론이 난 이번 사건에 대해 재판부는 한화손해보험 측의 주장과는 달리 갑상선 고주파 절제술을 단순 시술이 아닌 수술 행위라고 판단했다. 재판부는 약관 작성자 불이익의 원칙이라는 법리를 설명한 다음 「약관에서 수술의 개념에 대해 절단, 절제 등 외과적 치료 방법으로 제한하지 않고 '기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 것'이라고 광범위하게 정의하고 있다」고 지적했다.

이어 「갑상선 고주파 절제술은 바늘을 삽입한 다음 고주파 영역에서 전류를 통하게 해 발생하는 마찰열로 결절을 제거하는 것으로, 결국 결절을 제거한다는 점에서 절단·절제 또는 그와 유사한 조작에 해당하고 바늘을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 흡인·천자에 해당하지 않는다」고 밝혔다.

그러면서 「한화손해보험이 흡인·천자·신경 차단을 "수술"에 포함하지 않는다고 약관을 통해 밝힌 이상 평균적인 고객의 이해 가능성에 비춰 그 이외의 절단, 절제 등의 조작은 모두 "수술"에 해당한다고 적극적으로 해석해야 한다」며 「갑상선 고주파 절제술을 '기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 것'으로 수술에 해당한다고 보는 것이 타당하다」고 판시했다.


🔘 임용수 변호사의 케이스메모
        - 해설과 법률 조언 -

갑상선 고주파 절제술에 대해 많은 보험 가입자들이 보험 약관에 정한 수술에 해당하는지를 알지 못해 아예 보험금을 청구하지 못하거나 또는 이 수술이 수술비 지급 사유에 해당하지 않는다는 보험사들의 잘못된 안내를 믿고 보험금 청구를 하지 않는 경우가 많다. 몹시 안타까운 일이 아닐 수 없다.

고주파 절제술은 전통적인 외과적 수술과는 달리 흉터를 남기지 않는 등 다양한 장점을 가지고 있기 때문에, 갑상선 부위의 암 또는 결절을 제거하는 수술에 있어 널리 자주 쓰이고 있다. 이처럼 고주파 절제술이 자주 사용되는 만큼, 이에 대한 수술비 보험금 지급을 둘러싸고 보험사와 보험 가입자 간의 분쟁도 많이 발생하고 있다.

고주파 절제술은 초음파 영상을 보면서 피부를 통해 특수 전극이 부착된 1mm 굵기의 바늘을 종양 안에 삽입한 다음 고주파 영역에서 교차하는 전류를 이용, 바늘 끝에서 발생한 마찰열(90도에서 100도까지 상승)을 통해 종양 세포를 괴사시키는 방법으로 종양 세포만을 선택적으로 제거하는 치료 방법이다.


보험 약관에는 수술비의 지급 대상이 되는 수술의 의미에 대해 「기구를 사용해 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 적제(摘除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경 BLOCK(신경의 차단)은 제외」라는 정의 규정을 두고 있는데, 고주파 절제술의 치료 방법은 수술에서 제외되는 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK에 해당하지 않는다.

약관상으로 치료를 목적으로 수술을 받은 행위라고만 규정하고 있고, 생체에 조작을 가하는 행위의 유형에 대해 절단, 절제 등과 같이 예시적으로만 열거하고 있을 뿐, 수술의 의미를 절단, 절제만으로 명확하게 제한하고 있지 않으며, 외과적 수술 방법에 의한 수술만 수술에 해당한다고 명시하고 있지도 않다.

"고주파 절제술은 기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 행위"


약관의 수술 정의 규정에서는 절단, 절제뿐 아니라 "등의 조작"을 가하는 것도 수술에 포함시키고 있고, 여기서 조작의 국어사전적 의미는 '기계 따위를 일정한 방식에 따라 다뤄 움직임 또는 작업 따위를 잘 처리해 행함'이므로, 고주파 절제술은 환자의 신체()에 미세 바늘을 삽입하고 열을 가하는 등 직접 유형력을 행사해 종양 세포만을 선택적으로 제거하는 행위 즉 약관상의 생체에 조작을 가하는 행위에 속한다고 봐야 한다.

고주파 절제술 (Radiofrequency ablation)

수술의 국어사전적 의미는 「피부나 점막, 기타의 조직을 의료 기계를 사용해 자르거나 째거나 조작을 가해 병을 고치는 일」(① 자르거나 ②째거나 ③ 조작을 가하는 것을 병렬적으로 열거하고 있습니다)로서 환부를 열고 하는 개방 수술과, 환부를 열지 않고 하는 무혈적 수술이 있다(국립국어원 표준국어대사전 참조). 따라서 칼을 사용하는 외과적 수술 방법만 수술이라고 할 수 없다. 칼을 사용하지 않는 무혈적(피를 흘리지 않는) 수술도 병을 고치는 것에 해당한다면 수술의 범위에 포함된다.

고주파 절제술은 바늘을 신체 내에 삽입해 전기 자극을 줘서 질환을 치료하는 방법으로, 국소 마취나 전신 마취가 필요하고 경우에 따라서는 지혈을 위해 병원에 입원해야 한다.

고주파 절제술은 갑상선에 생긴 양성 종양을 목을 절개하지 않고 고주파 열로 태워 치료하는 첨단 시술 내지 첨단 치료 기법이며, 이 고주파 절제술과 관련해 2009년경 서울아산병원 영상의학과 백정환 교수팀의 연구 결과에 의하면 지난 2002년부터 2007년 말까지 고주파 절제술을 실시한 환자 505명을 장기 추적 관찰한 결과 결절 크기가 90% 이상 감소했으며 미용상의 문제도 획기적으로 개선되는 등 완치에 가까운 치료 효과를 보였다고 한다. 이런 점에 비춰볼 때, 약관 해석상 갑상선 고주파 절제술은 수술에 해당한다고 풀이된다.2019년 6월 22일


2017년 선고된 판결 중에도 이런 취지에 따른 것이 있다. 피보험자가 갑상선 우측 종괴에 발생한 '기타 비독성 고이터'(other nontoxic goiter)를 치료하기 위해 고주파 절제술을 받았던 사안에서 담당 재판부는 문리 해석상 고주파 절제술은 흡인, 천자가 아닌 기구를 사용해 생체의 조작을 가하는 것으로 해석할 수 있는 데다가 이런 해석이 작성자 불이익의 원칙에도 부합한다며 고주파 절제술이 약관상 수술에 해당한다고 판시했다.2019년 6월 25일

2019년에도 피보험자가 '기타 비독성 고이터' 증상의 진단을 받고 갑상선 하부 종괴에 고주파 절제술을 받았던 사안에서, 담당 판사는 고주파 절제술이 그 자체로 신체의 일부를 절단하거나 절제 또는 적제하는 외과적 치료 방법은 아니지만 약관의 수술 정의상 '절제, 적제'의 표현 뒤에 '등'과 같은 표현이 사용된 것을 보면 수술이 단순히 신체의 일부를 절단하고 적제하는 외과적 수술에만 한정되는 것이 아니고 그 외에도 질병의 치료를 목적으로 하는 넓은 의미의 수술도 포함하는 것으로 해석될 여지가 있고, 이처럼 '등'이 무엇을 뜻하는지 명백하지 않을 때는 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한해석해야 하므로 고주파 절제술도 비록 외과적 수술은 아니라 하더라도 질병의 치료를 목적으로 하는 넓은 의미의 수술로서 보험금 지급 대상이 되는 수술로 보는 것이 약관의 해석 원칙에 부합한다고 판시했다.2019년 8월 10일

또한 '갑상선 우측 중부 종괴'가 있다는 이유로 약관상의16대 특정질병과 여성전용질병에 해당하는 '기타 비독성 고이터(분류번호 E04)' 진단을 받고 고주파 절제술을 3회 시행받은 뒤 수술비를 청구했던 사안에서는, 약관에서 흡인·천자·신경 차단을 "수술"에 포함하지 않는다고 정의했으므로 그 이외의 절단, 절제 등의 조작은 "수술"에 해당한다고 적극적으로 해석해야 하는 점 등에 비춰, 갑상선 고주파 절제술이 '기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 것'으로 보험계약에서 말하는 "수술"에 해당한다고 봐야한다고 판시했다.2020년 1월 6일

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🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
  • 최초 등록일: 2019년 6월 22일
  • 1차 수정일: 2019년 8월 10일 (판례 등 추가)
  • 2차 수정일: 2020년 1월 6일 (판결 추가)

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