특정 신체부위·질병 보장제한부 인수특약과 특정 질병

특정 신체부위·질병 보장제한부 인수특약 가입

글 : 임용수 변호사


이번에는 이미 법률 조언을 드렸던 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수특약에 대해서 임용수 변호사(보험 전문변호사)와 함께 더 상세하게 살펴보는 시간을 가져 보려고 합니다. 보험회사는 보험 가입자의 고지 내용 등을 심사해 특정 부위나 특정 질병에 대해서는 보장하지 않는 부담보 조건으로 보험을 인수하게 됩니다.

이 특약에는 분류번호와 부담보기간(면책기간)을 정한 특정 부위 또는 특정 질병의 보장을 제한하는 내용이 포함되므로, 해당 특정 부위 또는 특정 질병은 보험계약의 보장 범위에서 제외됩니다.

이 특약은 보험계약을 체결할 때 피보험자의 건강 상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우에 그 특약의 적용을 받은 주계약이나 특약(이하 주계약과 특약을 통칭해서 '해당 계약'이라고 합니다)에 부가해 이뤄집니다.

특정 신체부위·질병 보장제한부 인수특약 제출

또 부담보 기간 중에 ① 별표 '특정신체부위의 분류표' 중에서 회사가 지정한 신체부위('특정신체부위')에 발생한 질병 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인해 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병과 ② 별표 '특정질병의 분류표' 중에서 회사가 지정한 질병('특정질병')을 직접적인 원인으로 해당 계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우 회사는 보험금을 지급하지 않는다('부담보 약관')고 규정하고 있습니다.


예를 들자면, 피보험자에게 '뇌경색으로 인한 상세불명의 편마비'가 발생한 경우, 편마비가 이 특약 약관에서 정한 특정 질병에 해당해 부담보약관 적용 대상인지, 아니면 아래 ④항 2호의 '특정 질병의 합병증으로 발생한 특절 질병 이외의 질병으로 주계약에서 정한 보험금의 지급 사유가 발생한 경우'에 해당해 보험금을 지급받을 수 있는 것인지를 살펴보도록 하겠습니다.

이 특약 중 특정 질병에 관한 부담보 약관은 원칙적으로는 보험금 지급 사유로 정한 질병(보험사고)에 해당하지만 예외적으로 보험회사의 내부 기준에 적합하지 않다는 이유로 보험회사의 책임을 면하게 하는 조항이므로 그 적용에 있어 엄격하게 해석해야 합니다(엄격 또는 축소해석의 원칙).


한편 해당 계약에서 '뇌혈관 질환'이란 한국표준질병사인분류 중 분류코드 I60~I69에 해당하는 뇌혈관질환을 말합니다. 여기서 뇌혈관 질환에는 뇌경색증(I63)뿐만 아니라 뇌혈관 질환의 후유증(I69)의 일종인 뇌경색증의 후유증(I69.3)이 포함되는 경우도 있습니다.

참고로, 뇌혈관 질환의 후유증(I69)에 대한 분류코드는 만성 뇌혈관 질환에 사용해서는 안됩니다. 아래에서 살펴보는 바와 같이 후유증은 특정 질병의 '치료 후'에도 남아있는 증상이나 징후를 말하는데 만성 뇌혈관 질환의 경우에는 질환 자체가 완치된 것이 아니어서 '치료 후' 상태가 아니므로 이 경우에는 뇌혈관 질환의 후유증(I69) 코드를 사용할 것이 아니라 해당되는 질환의 분류코드인 I60~I67 코드를 사용해야 합니다.1)

약관해석의 법리와 해당 계약 약관의 규정 내용 등을 종합해보면, 『뇌혈관 질환을 직접적인 원인으로 한 보험금 지급 사유』란 뇌혈관 질환과 상당인과관계 있는 보험금 지급 사유를 의미하며, 뇌혈관 질환 치료 후 그로 인한 합병증으로 발생한 특정의 질병으로 해당 계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우는 이에 포함되지 않는다고 보는 것이 무난한 해석입니다.

보험약관의 해석 원칙

후유증과 합병증의 개념이 명확하게 정립된 것은 아니지만, 상세불명의 편마비가 후유증인지 합병증인지를 결정하는 문제가 중요할 수 있습니다. 왜냐하면 이 특약에서 정한 문언상 상세불명의 편마비가 뇌경색증의 후유증(I69.3)에 해당하면 부담보 약관이 적용돼 보험금을 지급받을 수 없게 되지만, 합병증에 해당한다면 위 약관 ④항 2호가 곧바로 적용돼 보험금 지급 사유에 해당하기 때문입니다.

후유증의 국어사전적 의미는 「어떤 병을 앓고 난 뒤에도 남아 있는 병적인 증상, 뇌중풍에서의 손발 마비, 뇌염에서의 정신적·신체적 장애 따위」입니다. 반면 합병증은 「어떤 질병에 곁들여 일어나는 다른 질병」이라고 정의하고 있습니다. 이런 국어사전적 의미에 따르면 뇌혈관 질환을 앓고 난 뒤에 남아 있는 병적인 증상으로서 편마비는 일단 후유증에 해당하는 것으로 보입니다. 하지만 뇌경색 치료 후에 남은 편마비가 모두 후유증에 해당하는 것은 아닙니다.

통계법 제22조에 의거한 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에는 '뇌혈관 질환의 후유증'을 어떤 병태의 결과로 결함이 발생하는 경우를 말하며, 이는 일반적으로는 초기 병태보다 늦게 발생한다(예: 구루병 이후 척주측만증)며 「특정 질병의 치료 후에도 남아 있는 증상이나 징후로 정의할 수 있다」고 기술하고 있고, 뇌혈관질환 이후 경과한 기간에 관계없이 환자가 관련 병태로 지속적인 치료를 받고 있다면, 'Ⅰ60-Ⅰ67.1', 'Ⅰ67.4-Ⅰ67.9 뇌혈관 질환' 범주의 코드와 적절한 결함 코드(예: 편마비(hemiplegia))를 같이 부여한다고 설명하고 있습니다.2)


반면 '합병증'은 넓은 의미에서 「① 질병의 경과와 직접적으로 관련돼 있다., ② 적절한 중재가 이뤄지지 않아 발생한다(예: 질환 치료의 실패)., ③ 질병 과정과 중재 사이의 복잡한 상호작용과 관련돼 있다., ④ 중재와 직접적으로 관련돼 있다[예: ()침습적인 시술, 수술, 마취, 투약]」로 정의하고 있습니다.

이 지침서 내용에 따르면, 가령 뇌경색이 의심되는 환자에게 헤파린 치료 후 편마비가 발생했고, 그 편마비가 헤파린 치료로 인한 뇌출혈이 있어 발생한 것으로 확인됐다면, 최종 진단은 뇌경색증, 항응고제에 의한 뇌출혈, 편마비이고, 이 경우 편마비는 뇌경색 또는 헤파린 치료 후 출혈 합병증으로 볼 수 있기 때문에 후유증으로 분류하지 않는다고 밝히고 있습니다.

결과적으로 볼 때, 뇌혈관 질환인 뇌경색증의 결과로 발생한 상세불명의 편마비는 부담보 대상인 뇌혈관 질환에 해당하는 것이 원칙입니다. 즉 상세불명의 편마비는 일단 「원발 질병을 직접적인 원인으로 해당 계약에서 정한 보험금의 지급 사유가 발생한 경우」에 포함된다고 풀이됩니다. 다만 예외적으로 상세불명의 편마비가 뇌경색 또는 헤파린 치료 후에 발생한 것이라면 출혈 합병증에 해당해 보험금 지급 대상이 된다고 보는 것이 타당합니다.3)

계속 업데이트 중...
THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사

  • 최초 등록일 : 2018년 6월 1일
  • 1차 수정일 : 2019년 5월 7일(재등록)

1) 한국표준질병사인분류표 분류검색표의 뇌혈관질환 후유증(I69)에 대한 분류코드 설명에 '만성 뇌혈관질환에 사용해서는 안된다'라는 설명이 기재돼 있습니다. 이 설명 기재 내용을 두고 뇌혈관질환의 후유증(I69)에는 만성 뇌혈관질환에 기한 것은 포함되지 않는다고 해석하는 견해가 있으나, 이 설명 기재의 의미는 『후유증은 특정 질병의 '치료 후'에도 남아 있는 증상이나 징후를 말하는데 만성 뇌혈관질환의 경우에는 질환 자체가 완치된 것이 아니어서, '치료 후' 상태가 아니므로, 이 경우에는 뇌혈관질환의 후유증(I69) 코드를 사용할 것이 아니라 해당되는 질환의 분류코드인 I60-I67 코드를 사용하면 된다』는 의미라는 것이 통계청의 견해입니다. 2019cm44640
2) 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서 2016 참조.
3) 임용수 변호사의 최종 의견입니다.

댓글 없음

댓글 쓰기