유방암 수술 대체한 방사선 치료가 암 수술급여금 지급 대상인가?

방사선 치료 (radiation therapy)

글 : 임용수 변호사


유방암 방사선 치료는 외부에서 신체에 방사선을 쬐게 하는 방식이어서 환자의 신체에 물리적·화학적 작용을 포함한 직접적이고 간접적인 유형의 자극을 가하는 경우와는 달라 보험계약에서 정한 '수술'의 범위에 포함된다고 볼 수 없다는 것이 판례들의 주류적인 취지였습니다.

아래에서 하급심 법원 판례들의 주요 내용을 간략하게 소개하고 악성신생물()에 대한 방사선 치료가 암 수술급여금 지급 대상이 되는지를 임용수 변호사(보험 전문변호사, 사법연수원 28기)와 함께 살펴보도록 하겠습니다. 

판례들은 "약관에 기재된 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술이란 직접 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술이거나 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전하기 위한 수술을 포함시킬 수는 있으나, 그 수술 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함된다고 보기 어렵다"고 밝히고 있습니다.1)  

방사선 치료는 외부에서 신체에 방사선을 조사하는 방식이어서 환자의 신체에 직접 유형력을 행사하는 경우와는 다르므로 보험금 지급 사유인 암수술에 해당하지 않는다는 취지의 이유를 덧붙이는 경우도 있습니다. 

또한 방사선 조사 시술이 암의 치료를 위한 것임은 인정되지만, 수술의 통상적, 사전적 의미 등을 고려할 때 그것을 수술에 해당한다고 볼 수는 없다는 입장을 유지하고 있습니다.

유방암 (breast cancer)

최근 판결 중에는 스테인리스강 소재로 된 바늘을 암세포 덩어리 전면을 통해 삽입한 다음 도구를 이용해 방사성 동위원소를 작은 씨 형태로 종양 부위에 위치하도록 해 암에만 국소적으로 방사선을 미치게 하는 방법으로 진행하는 브라키테라피(브라키세라피, Brachytherapy) 시술이 수술 특약에서 담보하는 '수술'이나, '악성신생물 온열료법' 또는 '신생물 근치 방사선조사'에 해당한다고 보기 어렵다고 판시한 사례가 있습니다.2)

이에 더해 보험사들은 암 재발 위험을 감소시킬 목적으로 시행한 방사선 치료는 약관에서 정한 암 수술이나 악성신생물 수술에 해당하지 않는다는 등의 이유로 보험금 지급을 거절하기도 합니다. 

약관에서 정한 암 수술비의 지급 요건은 '암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'이고, 이는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제, 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술이어야 합니다. 따라서 재발 위험을 감소시킬 목적으로 시행하는 방사선 치료는 원칙적으로 약관상의 암수술에 해당하지 않는다고 봐야 합니다. 

그러나 금융감독원의 지도에 따라 암보험 상품의 약관에 수술의 정의에 관한 규정을 두고 있지 않은 경우, 외과적 암 수술을 대체한 방사선 치료에 대해서도 암 수술급여금을 지급받을 수 있는 길이 열렸습니다.3) 약관에 수술의 정의 규정을 둔 경우에는 대법원도 수술의 범위를 엄격하게 제한 해석하고 있으므로(2012다114455 등), 약관에 명시적으로 수술의 정의가 있는 경우까지 방사선 치료에 대해 암 수술급여금 지급 대상이 된다고 할 수는 없습니다.

유방 촬영술 (mammography)

금융감독원은 약관에 수술의 정의가 없는 경우 수술의 범위를 넓게 해석한 대법원 판결(☞ 2011다30147) 이후 수술이 불가능하거나 곤란해 부득이 대체 시행한 방사선 치료에 대해 암 수술급여금 지급을 요구하는 민원이 증가했으며, 방사선 치료가 암의 완치 목적인 경우에도 암 수술급여금을 지급하지 않는 것은 소비자의 암보험 가입 의도에 부합하지 않는 점, 방사선 치료는 암의 주요 치료 방법이고 환자의 상태에 따라 외과적 수술을 대체할 필요가 있다는 의학적 견해 등을 반영해, 보험약관에 수술의 정의가 없는 경우의 암 수술을 대체한 방사선 치료에 대해서도 암 수술 보험금을 지급하도록 보험회사에 지도한 바 있습니다. 다만 방사선 치료가 수술의 사전적 정의에 부합하지 않고 수술 인정 기준도 없어 '암수술을 대체한 방사선 치료에 대한 암 수술급여금 지급 기준'을 마련했습니다. 

암 수술을 대체한 방사선 치료에 대한 암 수술급여금 지급 기준은, 약관에 수술의 정의(가령, 생체에 절단, 절제 등)가 규정돼 있지 않은 암보험 상품, 수술이 불가능할 정도로 암이 진행된 경우 또는 시행할 경우 신체 기능 훼손 등으로 시행할 수 없는 경우라는 두 조건을 모두 충족하는 보험계약을 적용대상으로 하며, 신체 부위와 상관 없이 병원에서 1사이클(Cycle=일정기간 수회 걸친 방사선 조사)로 인정한 방사선 조사를 1회의 수술로 간주해 보험금을 1회로 한정해 지급합니다.

또한 계약자 증빙 자료로 피보험자인 암환자를 직접 치료한 종양 전문의의 진단서나 진료 소견서가 요구됩니다. 단 계약자와 보험회사 간 이견이 있는 경우는 쌍방 당사자가 합의한 대학병원급 이상의 제3병원의 종양 전문의의 진료 소견서에 따르도록 하고 있습니다.


암 수술급여금 지급이 제외되는 기준 아래와 같습니다. 

  기존에 1회라도 수술급여금이 지급된 경우는 제외(외과적 수술, 항암 화학 요법, 사이버나이프 등).
 ▦ 외과적 수술 후 재발 방지나 증상 완화 또는 잔존암의 가능성으로 시행되는 방사선 조사는 제외
 ▦ 방사선요오드 치료 제외(경구 투약, 수술 후 재발 방지 목적)
  외과적 수술 전 종양 축소 등의 목적으로 시행된 방사선 조사는 제외
 ▦ 암의 진행 정도가 양호하거나 경미해 주치의 판단*에 따라 외과적 수술이 아닌 방사선조사가 선택된 경우는 제외
     * 당사자간 이견이 있는 경우 당사자가 합의한 대학병원급 이상의 3병원의 종양 전문의의 소견에 따름

다만, 완치 판정 후 재발 또는 원발성 암이 새롭게 발생해 구제 기준에 해당될 경우는 지급 기준에 따라 1회를 지급합니다.

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🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
  • 최초 등록일: 2017년 7월 29일
  • 1차 수정일: 2019년 5월 2일 (재등록)
  • 2차 수정일: 2020년 1월 14일 (판결 추가)

1) 서울중앙지방법원 2014. 11. 5. 선고 2014나3411 판결, 수원지방법원 2011. 5. 27. 선고 2010가소101950 판결 등
2) 서울중앙지방법원 2019. 4. 5. 선고 2017나23997 판결. 
3) 금융감독원의 2013년 8월 26일자 보도자료이며, 이하 내용은 그 보도자료를 참고한 것입니다. 

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