글 : 임용수 변호사
수술의사로부터 뼈 및 관절 연골의 악성 신생물로 진단 받은 좌측 손목 부위의 거대 세포 종양에 대해 약관에서 정한 암 또는 고액암에 해당한다고 볼 수 없다는 판결이 나왔습니다.
임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결의 주요 내용을 [단독] 소개하고, 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다. 보험소송 의뢰를 원하는 분들은 반드시 약관, 보험증권, 상품설명서, 가입설계서 등 보험 가입 당시에 받은 서류나 메모, 형사기록(교통사고사실확인원 등 포함), 의무기록, 보험사의 안내문 등 관련 자료 일체를 지참하고 상담에 임해주세요.
성 모씨는 2010년 2월 라이나생명과 사이에 피보험자 및 수익자를 성 씨로 하고 가입 금액이 3,000만 원인 암보험계약과 이에 부수해 가입 금액이 1,000만 원인 고액암 치료 특약을 체결했습니다.
성 씨는 2012년 3월부터 2015년 4월까지 네 차례에 걸쳐 좌측 손목 부위에 발생한 거대세포 종양을 제거하는 수술을 받았는데, 수술 의사가 성 씨에게 '상세불명 사지의 뼈 및 관절연골의 악성신생물, 뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'로 성씨의 병명을 기재한 진단서를 발행해 줬습니다.
암보험 약관에 따르면, 한국표준질병사인분류상 '뼈 및 관절연골의 악성신생물'은 암 및 고액암에 해당하는데, '암 및 고액암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다'고 규정하고 있습니다.
성 씨는 암보험금을 청구했지만 라이나생명으로부터 지급이 거부되자 라이나생명을 상대로 암 치료 보험금 6,000만 원과 특약에서 정한 고액암 치료 보험금 2,000만 원을 지급해달라는 보험금 청구 소송을 냈습니다.
서울중앙지법 민사43단독 양환승 판사는 성 씨가 라이나생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "성 씨의 보험금 청구는 이유 없다"며 라이나생명 측의 손을 들어줬습니다.
거대세포종양/현미경사진 (Micrograph of a giant cell tumor ) |
양 판사는 "성 씨가 수술 의사로부터 '사지의 뼈 및 관절 연골의 악성신생물'이라는 병명으로 진단받은 사실은 있으나, 암보험에서 정한 암 및 고액암 치료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 성 씨의 질병이 암 및 고액암에 해당한다는 병리학적 진단이 필요함도 약관의 내용"이라고 설명했습니다.
양 판사는 판결문에서 "성 씨가 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 병리학적 진단확정이 내려졌음을 인정할 수 없고, 오히려 성 씨의 질병은 병리학적으로는 악성 종양(암)이 아닌 경계성 종양으로 분류됨을 인정할 수 있다"고 밝혔습니다.
이어 "병리의사에 의한 암 진단확정을 요구하는 약관 규정이 무효라고 볼 근거가 없고, 성 씨의 질병이 병리학적으로 암에 해당하지 않는 이상 임상의사가 암에 해당한다고 진단했다고 하더라도, 암보험 약관에서 정한 암 또는 고액암에 해당한다고 볼 수 없다"고 덧붙였습니다.▶2017년 3월 22일
🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -
▶거대 세포 종양(Giant cell tumor)이란 주로 뼈에서 발생하는 양성 혹은 악성 종양을 말합니다. 매우 드물게 전이를 일으키는 경우가 있지만, 대부분의 거대세포종양은 국소 재발만으로는 전이하지 않기 때문에 조직학적 양성입니다. 조직학적으로 파골세포형의 거대세포가 많이 관찰되기 때문에 파골 세포 종양(Osteoclastoma)으로도 불립니다.
판례 중에는 피보험자가 거대 세포 종양에 대해 임상의사로부터 발급받은 경계성 종양(D48.0)(임상적 추정) 진단서를 근거로 경계성종양 진단 급여금을 청구했지만, 보험사가 양성종양에 해당한다며 보험금 지급을 거절했던 사안이 있습니다. 쟁점은 '조직검사 등 병리학적 진단이 불가능한 상태'에서 경계성 종양으로 진단 확정된 것이라 할 수 있는지 여부였습니다.◀
▶난소의 과립막 세포 종양(granulosa cell tumor)이 경계성종양 즉 '난소의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D39.1)'에 해당하는지, 아니면 난소암(malignant neoplasm ovary) 즉 '난소의 악성 신생물(C56)'에 해당하는지와 관련해 최근에 분쟁이 자주 발생하고 있습니다.
과립막세포 종양은 제7차 개정 한국표준질병사인분류에 의하면 'M8620/1 성인형 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, adult type)(D39.1)', 'M8620/3 악성 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, malignant)(C56)', 'M8621/1 과립막세포-난포막세포 종양(Granulosa cell-theca cell tumour)(D39.1)', 'M8622/1 청소년성 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, juvenile)(D39.1)'으로 분류됩니다.
과립막세포 종양에 관한 한국표준질병사인분류의 규정 내용 중에는 현재의 ICD-11(국제질병분류), ICD-O-3(종양학 국제질병분류 개정 제3판) 등 국제표준분류와 일치하지 않는 내용이 있습니다.
ICD-11에 의하면, 상세불명의 과립막 세포종양(Granulosa cell tumour, NOS), 육종모양 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, sarcomatoid), 성인형 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, adult type)은 모두 악성(malignant)이고, 청소년성 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, juvenile)과 과립막세포-난포막세포 종양(Granulosa cell-theca cell tumour)은 모두 경계성종양(uncertain whether benign or malignant)입니다.
ICD-O-3에 의하면 성인형 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, adult type)과 청소년형 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, juvenile)의 경우 형태 분류번호는 각각 M8620/1과 M8622/1이지만 모두 악성 신생물에 해당하는 C56.9 코드가 부여되고 있습니다. 육종모양 과립막세포 종양(Granulosa cell tumour, sarcomatoid)은 M8620/3, C56.9의 악성 신생물에 해당합니다.
2010년 대한산부인과학회지(Korean Journal of Obstetrics and Gynecology) 제53권 제3호 '난소 덩이의 임상병리학적 고찰(A study on clinicopathological characteristics of ovarian masses)'에 수록된 아래 표(table 2)를 보면, Mucinous(점액성), Serous(장액성), Brenner(브레너) 같은 종양의 경우는 양성(benign), 경계성(borderline), 악성(malignant)에 모두 해당할 수 있지만, 과립막 세포종은 악성에만 해당하는 것으로 나와 있습니다.
최근 판결 중에는 피보험자에 대해 조직검사를 시행한 병리과 전문의 및 피보험자를 진단하고 수술한 산부인과 전문의 모두 피보험자의 질환을 난소의 악성종양으로 확정적으로 진단했고, 이처럼 조직검사, 수술 또는 임상소견에서 과립막세포종양이 '악성'이라고 명시된 경우 제3차 개정 한국표준질병사인분류번호는 C56이므로 여성특정암으로 진단이 확정됐다고 인정된다고 판시한 사례가 있습니다.◀
❚❚❚ 계속 업데이트 중...
THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
- 최초 등록일: 2017년 3월 22일
- 1차 수정일: 2019년 5월 23일(▶재등록, 글 추가◀)
- 2차 수정일: 2020년 1월 13일(▶새글, 판결 추가◀)
1) 진단서에 C56.1 또는 C56.9의 질병분류번호를 부여하는 경우가 많습니다.
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