암 진단 내지 암 진단확정을 받은 날짜에 대한 의견 충돌

 

질 문


안녕하십니까. 저희 아버지가 현재 보험회사와 소송 중이라 가족의 의견을 모아 이렇게 상담을 신청합니다.

저희 아버지가 D화재에 지난해 4월 26일 질병보험계약을 체결했고, 당시 건강 검진 결과와 기타 서류상 아무 문제가 없어 계약은 무사히 성사됐습니다.

그로부터 한달 뒤인 7월19일, 건강 검진차 병원에 간 아버지는 수면 위내시경 검사를 받았고 깨어났을 때 의사가 위궤양이 의심된다고 해서 이미 조직을 체취한 상태였으며, 아버지는 평소에 아무런 이상도 없음에도 불구하고 의사의 의견인지라 수긍을 했습니다. 그리고 결과는 7월 26일 나오니 그때 병원으로 오라고 했습니다.

그런데 7월 24일 오후 늦게 전화가 와서 25일 아침 병원으로 오라고 연락이 왔습니다. 그러고 나서 아버지가 25일 병원을 찾았을 때 의사는 암이라고 판명을 내렸습니다. 그래서 그날 바로 진단서를 끊고, 그곳에서 검사를 몇 차례 거친 후, 바로 큰 대학병원으로 갔습니다. <수술은 8월16일>

위궤양

저희가 상담하고 싶은 핵심 요인은, 보험 가입 날짜로부터 암 선고를 받은 날짜가 90일 이후여야 보험금 지급이 가능하다는 것에 초점을 둔 것인데요.​​

D화재 측에서는 아버지의 위 조직을 검사한 가장 상위 개념의 대구의 암센타에서 암 판명이 몇월 몇일에 나왔느냐를 기준으로 90일을 재고 있고, 저희는 병원으로부터 암 선고를 받은 그 날짜를 90일 기준으로 보고 있다는 것입니다. <참고로 대구의 암센타에서 암 판명이 나온 날짜는 7월22일입니다.>

저희는 대구의 암센타에서 조직을 검사하는지 뭔지 그런 것도 알 수도 없을뿐더러, 그곳에서 판명이 난 즉시 저희에게 바로 암임을 연락 준 것도 아닌 것이며, 단지 저희는 병원으로부터 암 선고를 받은 날에 아버지의 암 소식을 알았다는 것입니다.

진단서상 암 사실을 안 날짜 모두 7월 25일로 돼 있고, 25일이면 딱 91일이 되는 날이므로 저희는 당연히 보험금 지급이 돼야 마땅하다고 생각합니다.

악성 신생물 (암)

그리고 여기서 약간 애매한 상황은, 대구 암센타에서 암 판명이 난 22일이 문제인데요. 22일은 토요일이었는데요. 그래서 대구암센타 측에서도 22일, 23일 주말을 지내고 24일 월요일, 저희 아버지께서 검사 받으신 병원으로 연락을 줬고, 병원 측에서는 24일 오후 연락을 받고 난후 아버지께 연락을 취해, 다음 날 나와줄 것을 부탁한 것입니다.

결과적으로 아버지는 25일 병원에 가서 암 선고를 받은 것이구요. 이 문제가 지금 가장 큰 논란거리가 되고 있습니다.

저희가 의도적으로 결과 수령을 회피한 것도 아니며, 이 경우는 도리어 우리가 26일 병원을 가기로 되어 있음에도 불구하고 하루 일찍 통보를 받은 것인데, 당연히 환자나 가족들이 암임을 안 날짜를 기준으로 해야 하는 것이 아닌가 합니다. 분명 의사도 26일 결과가 나온다고 하셨고 말입니다.

그리고 저희 목소리는, 이러한 판례<서울서부지법 2002. 8. 22. 선고 가합1543 판결>가 있었다고 하는데, 만약 그런 경우가 있었다 하여 우리가 보험금을 받을수 없다고 보험회사 측에서 밀어붙인다면 약관에 정확히 암의 확정 진단 시기는 조직 검사 결과가 기록돼 보고된 시점으로 해야 한다고 왜 명확히 기재해 놓지 않았냐는 것입니다.

암 진단확정일 : 암 진단 사실을 안 날? 조직 검사 결과 보고일?

D화재 측에서 결판이 나지 않으니까 법원에 조정신청을 했고, 저희는 답변서를 제출했으며, 현재 재판 진행 중입니다. 어디를 가나 애매한 보험 사건이라 하는데요.

보험소송닷컴을 소개 받아 이렇게 조금이나마 의견을 듣고 싶어 글을 올립니다. 보험금을 받은 판례라도 있지 않을까 합니다.

저희 가족들과 함께 1년을 끌어온 일이라 지금 포기하기도 그렇고 형편상 그 보험금도 그냥 없었던 것으로 하기는 억울해서 이렇게 상담 부탁드립니다.

보험회사의 애매한 약관 규정으로 서민들의 피땀을 무료화시키며 병까지 가진 우리에게 이런 식의 대응은 마땅치 않다 생각합니다. 부디 신중한 답변 부탁드리며, 필요한 사항이 있으면 연락 꼭 부탁드리겠습니다.


임용수 변호사의 답변


암의 진단 확정과 관련해 약관에서는 '암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사나 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하며, 이 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단을 암의 증거로 할 수 있다'고 규정해 놓고 있는 것이 일반적입니다.

부친은 이미 조직검사를 받은 경우이므로 병리학적 진단으로 암 확정 진단이 있었는지를 판단해야 합니다.

암의 진단 확정 판단에 있어서 가장 중요한 기록 또는 증거로는 조직 검사 결과지(외과 병리 검사 결과지)를 들 수 있습니다. 약관에서는 구체적인 암의 진단 확정 시기와 관련해서는 상세한 규정을 두고 있지 않기 때문에 해석상 어느 시점을 기준으로 암의 진단확정 유무를 판단해야 하는지가 문제될 수 있습니다.


학설과 판례는 늦어도 암의 조직 검사 결과가 보고된 날(병원에서 조직 검사를 의뢰해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜)을 암의 진단 확정 시기로 보는데 대체적으로 일치하고 있습니다.

이는 병원에서 환자에게 암이 진단된 사실을 알려준 날은 확정 진단된 암을 알려주는 단순한 절차에 불과하므로 환자 측이 알았는지 여부는 중요하지 않다는 것을 의미합니다.

따라서 부친의 경우도 대구의 암센타에서 조직 검사 결과가 보고된 날 즉 7월 22일을 기준으로 90일이 경과됐는지 여부를 판단할 가능성이 클 것으로 생각됩니다.


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[보험 전문변호사 = 임용수 변호사]
  • 최초 등록일: 2015년 11월 30일
  • 1차 수정일: 2019년 5월 24일

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