병리학적 진단이 가능하지 않을 때의 의미

병리학적 진단이 가능하지 않을 때 

글: 임용수 변호사


암 진단이 보험기간 이후에 최종적으로 내려졌으나, 보험기간 이전부터 일련의 치료 과정이 있었던 경우 병리학적으로 진단이 가능하지 않을 때에 해당해 임상학적 진단이 있었던 때로 인정할 수 있는지가 문제될 수 있습니다.


암보험 약관에는 보통 '보험기간 중' 암으로 '진단확정' 됐을 때 암보험금을 지급한다고 규정하고 있으므로, 원칙적으로 보험기간 중에 암 진단확정이 있어야만 보험금을 지급받을 수 있습니다. 

'보험기간 중'에 '보험사고(암 진단확정)'가 있어야 한다는 약관 내용의 경우 약관작성자불이익의 원칙을 적용할 정도로 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우라고 할 수 없다고 풀이됩니다. 


한편, 암보험 약관에는 암의 '진단확정'과 관련해 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다(예: 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타 피부암 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다)는 규정을 두고 있습니다.

여기서 병리학적 진단이 가능하지 않았을 때란 일반적으로 피보험자가 임상학적 진단을 받은 뒤 조직검사 등 병리학적 진단을 받을 겨를도 없이 사망한 경우와 같이 병리학적 진단이 물리적으로 불가능한 경우라든가 환자의 간에 종양이 발견됐더라도 치료 전에 간의 종양을 일부 떼어내 조직검사를 할 수 없어 임상적 진단을 한 후 수술을 통해 제거한 종양조직을 검사해 최종 병리학적 암진단을 하게 되는 경우와 같이 실제 암의 발병 부위나 특성에 따라 암 치료 개시 전에 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 등 특단의 사정이 있는 경우만을 가리킨다고 풀이해야 합니다. 즉 수술이 불가능한 경우 등 병리학적 검사를 시행하기 불가능할 때를 대비해 '임상적 악성 진단'으로도 보충적으로 암진단을 인정한다는 의미입니다.

'병리학적 진단이 가능하지 않았을 때' 혹은 '병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때'의 의미를 『'병리조직학적 진단'이 존재하지 않을 때』로 해석한 판결이 있는데,1) 이 역시 같은 취지라고 판단됩니다.

임상학적 진단

최근 선고된 하급심 판결 중에는 앞서 본 보충적 암 진단 방법에 관한 약관 규정을 피보험자 측에게 유리하게 해석한 흔치 않은 사례가 하나 있습니다.


신장CT 판독 결과를 토대로 신장암이라고 진단한 뒤 3차례에 걸쳐 저침습적 치료 방법의 일종인 냉동요법과 고주파열치료요법을 시술함과 더불어 조직검사를 위한 미세바늘흡인검사(Fine needle Aspiration, 미세침흡인검사)도 함께 시행한 결과, 피보험자의 우측 신장에서 발견된 종양이 모두 신장암(C640)이 아니라는 소견을 보였던 경우인데, 담당 재판부는 피보험자의 경우를 '조직검사 등을 통한 신장암의 진단확정이 가능하지 않아, 신장CT 등을 통해 신장암을 진단하고 치료할 수밖에 없는 경우'로 봐야 한다는 이유로 암의 진단확정 방법과 관련해 약관이 규정하는 '상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때, 피보험자가 암 등으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우'의 의미를 피보험자 측에게 유리하게 '미세바늘흡인검사에 의한 조직검사 결과의 부정확성, 계속된 미세바늘흡인검사를 통한 암세포 파종의 위험성 때문에 조직검사 등에 의한 진단이 가능하지 않고, 신장CT 판독 결과 등을 토대로 신장암을 진단하고 이에 상응한 치료를 한 경우'를 포함한다고 해석함이 타당하다고 판시했습니다.

병리학적 진단

결과적으로, 암 진단이 보험기간 이후에 최종적으로 내려졌다면, 보험기간 중에 암에 대한 병리학적 진단이 이뤄진 바 없어 병리학적 진단이 있었던 경우에 해당하지 않습니다.

또한, 암의 진단확정 방법과 관련해서, 앞서 본 특단의 사정이 없다면 일련의 치료 과정이 있었다는 이유만으로 암 의증 진단을 곧바로 암의 임상학적 진단이 있었던 경우로 인정받기는 쉽지 않을 것 같습니다.

계속 업데이트 중...
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[보험 전문변호사 = 임용수 변호사]
  • 최초 등록일: 2016년 10월 28일
  • 1차 수정일: 2019년 5월 15일(재등록)
  • 2차 수정일: 2020년 1월 16일 (새글 및 판결 추가)
  • 3차 수정일: 2020년 5월 14일 (새글 및 판결 추가)

1) 광주고등법원 2019. 4. 12. 선고 2017나15040 판결.

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