[단독](판결) 자궁경관무력증으로 인한 질식 자궁경관 봉축술 및 복강경하 자궁경부 상부 봉축술은 부인과 질병 수술


[ THE 수준 높고 좋은 글 : 임용수 변호사 ]

임신 중 자궁경부무력증으로 인한 질식 자궁경관 봉축술, 복강경하 자궁경부 상부 봉축술은 부인과 질병 수술에 해당한다는 판결이 나왔다.

임용수 변호사(보험전문변호사, 사법연수원 28기)가 판결 내용을 [단독] 소개하고, 진진한 해설과 법률 조언을 덧붙인다. 보험회사를 상대로 한 보험소송의 경우 모두 서울에서 재판하는 것이 가능하므로 저희 사무실이 있는 서울에서 재판 받기를 원한다면 소장(訴狀)을 해당 지방 소재지 법원에 제출하지 않을 것을 권고한다.

(보험소송 의뢰를 할 분들은 미리 시간 약속을 정한 다음 저희 서울 사무실에 한 번 방문하기 바랍니다. 문의 사항이 있은 분들은 상단 메뉴바의 로피플소개 중 위치와 연락에 있는 예약 전화를 이용해 주세요.)


배 모 씨가 임신 중 자궁경관무력증 진단을 받고 질식 자궁경관 봉축술, 복강경하 자궁경부 상부 봉축술을 받은 후 특정질병특약, 여성전용질병특약에 따른 수술급여금 등을 청구했으나, 엠지손해보험은 보험금 지급을 거절했다.

​하지만 대구지법은 임신 중 자궁경부무력증으로 인한 질식 자궁경관 봉축술, 복강경하 자궁경부 상부 봉축술이 부인과 질병 수술에 해당한다고 판단했다.

배 씨의 남편은 2008년 7월 피보험자를 배 씨로 해서 "16대 특정질병보장 특별약관", "여성전용질병(부인과 질병, 여성만성질병, 갑상샘질환) 특별약관"이 포함된 엠지손해보험의 질병보험에 가입했다.

이 질병보험의 내용이 된 16대 특정질병특약은 '16대 특정질병'을 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위·십이지장궤양, 갑상샘질환, 동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기질환을 말한다고 규정하고 있었다.


또 여성전용질병특약은 약관 별표의 '부인과 질병 분류표'에서 정한 상피내신생물, 양성 신생물, 유방의 장애, 여성 골반 내 장기의 염증성 질환, 여성생식기의 비염증성 장애 및 골다공증, 관절염 및 '갑상샘질환 분류표'에 규정한 질병을 말하고 규정하고 있었다.


이 여성전용질병특약에서 정한 여성전용질병으로 인해 수술한 경우에는 수술 1회당 100만 원(특약보험가입금액 100만 원 기준)을 수술급여금으로 수익자에게 지급한다.

배 씨는 임신 중이던, 2012년 2월 한 병원에 입원해 '자궁경관무력증' 진단을 받고 며칠 뒤 자궁경부를 묶는 '질식 자궁경관 봉축술'을 시술받은 후 같은 달 23일에 퇴원했고, 다시 2013년 1월 같은 병원에 입원해 '자궁경부무력증' 진단을 받고 하루 뒤 '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'을 시술받은 후 같은 달 21일에 퇴원했다. 그 후 배 씨는 엠지손해보험을 상대로 보험금 청구 소송을 냈다.


대구지법 민사2부(재판장 이윤직 부장판사)는 배 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "엠지손해보험의 항소를 기각한다"며 1심에 이어 배 씨의 손을 들어줬다.

재판부는 먼저 「제5차 한국표준질병사인분류에 따르면 자궁경부 무력증(N88.3)은 여성생식기의 비염증성 장애(N80-N98) 중 자궁경부의 기타 비염증성 장애(N88)에 속하고 자궁경부 무력증의 산모 관리(O34.3)는 태아와 양막강 및 가능한 분만 문제와 관련된 산모 관리(O30-O48) 중 골반 기관의 알려진 또는 의심되는 이상의 산모 관리(O34)에 속하는 사실, 질병분류번호 O34.3는 자궁경부 무력증(N88.3)이 있으면서 임신인 경우를 의미하므로 O34.3 코드 내에 자궁경부 무력증을 포함하고 있는 사실, 한국표준질병사인분류표와 코드만 다를 뿐 체계가 동일한 국제질병분류 기준인 'ICD-9 분류표'에서는 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우를 자궁경부 무력증의 범위에 포함되는 질병으로 분류하고 있는 사실, 그런데 국제질병분류 기준인 'ICD-9 분류표'를 한국분류표로 번역하는 과정에서 오류가 있었던 것으로 보이는 사실을 인정할 수 있다」고 밝혔다.

그러면서 「앞서 인정한 사실에 의하면 배 씨가 2012년 2월과 2013년 1월에 진단받은 자궁경부 무력증은 그린라이프원더풀보험에서 정한 16대 특정질병과 여성전용질병에 해당하고, 배 씨는 질병을 치료하기 위해 두 차례에 걸쳐 병원에 입원해 수술을 받았다고 보는 것이 타당하므로, 엠지손해보험은 배 씨에게 보험금 8,000,000원[16대 특정질병특약 4,000,000원(2,000,000원×2회)+여성전용질병특약 4,000,000원(2,000,000원×2회)]을 지급할 의무가 있다」고 판단했다.
 

재판부는 또 엠지손해보험의 3가지 항변에 대해서도 판단을 했다. 먼저 「엠지손해보험은 배 씨가 진단받은 자궁경부 무력증은 보통약관에서 정한 보상하지 않는 손해 중 피보험자의 임신을 원인으로 해서 생긴 손해이므로 보험금 지급의무가 없다고 주장하나, 16대 특정질병특약과 여성전용질병특약은 그 보통약관 규정의 적용을 배제하고 있는 사실을 인정할 수 있으므로, 보통약관 규정의 적용을 전제로 한 엠지손해보험 주장은 이유 없다」고 밝혔다.

​나아가 「엠지손해보험은 배 씨가 진단받은 자궁경부 무력증은 그 질병분류코드가 O34.3으로 이 보험에서 정한 질병분류코드(N80∼N95)에 해당하지 않으므로 보험금 지급의무가 없다고 주장하지만, 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우가 자궁경부 무력증의 범위에 포함되는 질병으로 분류되는 점, 16대 특정질병 분류표, 부인과 질병 분류표는 보통약관 규정과 달리 임신의 경우(질병분류코드 O00부터 O99까지)를 제외하지 않고 습관성 유산자, 여성 불임증, 인공 수정과 관련된 합병증만을 제외하고 있는 점, 배 씨에 대해 질식 자궁경관 봉축술과 복강경하 자궁경부 상부 봉축술을 시술한 병원들 모두 그 진단서에 배 씨의 질병분류번호를 N88.3으로 기재하고 있는 점 등을 고려해보면, 자궁경부 무력증과 그 본질이 같은 질병인 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우를 단지 질병분류번호가 다르다는 이유만으로 보상 범위에서 제외할 수는 없다」고 판시했다.


더 나아가 「엠지손해보험은 배 씨가 받은 '질식 자궁경관 봉축술'과 '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'은 특수실을 이용해 자궁경부를 봉합하는 시술에 불과할 뿐 16대 특정질병특약과 여성전용질병특약에서 정한 '수술'에 해당하지 않으므로 보험금 지급의무가 없다고 주장하고 있지만, '질식 자궁경관 봉축술'의 공식 명칭은 'Cervical Cerclage Operation or Procedure' 또는 'Macdonald Operation'으로 '수술(Operation)'이라는 용어를 사용하는 사실, 질식 자궁경관 봉축술은 자궁경부 일부를 기구를 사용해 절단해야 하고 자궁경관에 굵은 수술실을 여러 군데 관통시켜 삽입해야 하므로 고도의 전문적 지식과 수술적 기술이 필요한 사실, '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'은 전신 마취가 필요하고, 40분에서 75분 정도의 시술 시간이 소요되며, 복강경을 이용해 복강경 기구를 복부에 삽관하는 등 '질식 자궁경관 봉축술'보다도 더 전문적인 기술이 요구되는 사실을 인정할 수 있다」고 설명했다.

​그러면서 「앞서 인정한 사실에 의하면 배 씨가 시술받은 질식 자궁경관 봉축술과 복강경하 자궁경부 상부 봉축술은 이 보험의 16대 특정질병특약, 여성전용질병특약에서 정한 '기구를 사용해 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 수술'에 해당한다고 보는 것이 타당하다」고 결론 내렸다.


🔘 임용수 변호사의 케이스메모
        - 해설과 법률 조언 -


수술급여금 내지 수술보험금 지급 여부가 문제된 사건에서는 보험 약관에 수술에 관한 정의 규정이 있는지를 먼저 살펴보는 것이 중요하다. 수술에 관한 정의가 없는 경우는 정의 규정이 있는 경우보다 수술의 범위가 넓어질 수 있으므로 보험 가입자에게 더 유리하게 해석될 수 있다.

또 보험사들은 수술이라는 용어를 쓰는 것보다 시술이라는 용어를 쓰는 것을 선호한다. 수술이라는 용어를 쓰면 마치 수술임을 인정하는 듯한 느낌을 줄 수 있기 때문이다.

수술이란 피부, 기타의 조직을 외과 기구로 째거나(절단하거나) 도려내거나(절개하거나) 꿰매어 붙이거나(봉합하거나) 해서 병을 낫게 하는 구체적인 외과적 치료 방법(의료행위)을 말한다. 
반면 시술은 수술보다는 좀 더 넓은 의미로 의료상 치료행위를 망라한 전체적인 것을 의미한다. 침술로 치료하는 것도 시술이라고 한다.


혹설은 보험금 지급사유에 해당되려면 수술할 때 위험성을 인지하고 동의한다는 "각서"를 썼거나 쓰지 않았어도 최소한 그 수술이 치명적일 수도 있다는 객관적인 입증을 할 수 있으면 보험금을 받게 될 수 있을 것이라고도 한다.

​이런 유형의 질병과 관련된 판례 중에는 복압성 요실금 수술을 2회 시행받은 뒤 그 수술 당시 사용된 요실금 테이프가 질벽 외부로 나와 출혈 및 미란이 발생했던 환자가 비뇨기관에 입원해 외부로 나와 있는 5~7cm 정도의 메시(mesh, 테이프의 재료)를 제거하는 시술을 받았던 사건에서, 법원은 요실금 테이프 제거술이 비염증성(noninflammatory) 장애에 속하고 상세불명(unspecified)이어서 질병분류번호 N93.9 상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈에 해당한다고 볼 수 없고, 그 외 N93 기타 이상 자궁 및 질 출혈에 해당한다고 볼 수도 없다고 판시한 사례가 있다.2015년 12월 18일

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🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사

  • 최초 등록일 : 2015년 12월 8일
  • 1차 수정일 : 2019년 5월 11일(재등록)

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