글 : 임용수 변호사
갑상선암 진단과 동시에 진단 받은 림프절 전이암(C77.0)은 일반암(C77)에 해당하고 그렇지 않다고 하더라도 약관의 해석상 일반암에 해당하는지 소액암에 해당하는지가 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해 일반암으로 보는 것이 타당하다고 판단한 법원 판결이 나왔습니다.
※ 유의해야 할 점은, 지금까지 선고된 대부분의 하급심 판결도 그렇지만 이 판결도 제5차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되던 시점까지 판매된 암보험 상품의 약관 해석과 관련된 사례라는 점입니다. 자세한 내용은 아래에 있는 임용수 변호사의 케이스메모에서 의견을 드리도록 하겠습니다.
임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 여러분의 이해를 돕기 위해 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험법 자문 의뢰를 원하는 분들은 관련 서류 등 자료 일체를 지참하고 저희 사무실을 방문해 주시기 바랍니다.
정상 갑상선 (왼쪽) : 확대된 갑상선 (오른쪽) |
박 모씨는 2009년 3월 메리츠화재와 사이에 박씨 자신을 피보험자로 해서 질병보험에 가입했습니다. 그 중 암진단비 보장 특별약관에는 갑상샘암이란 제5차 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상샘의 악성신생물)로 분류되는 질병을 말하고, '갑상샘 및 기타 내분비의 악성신생물을 C73~C75'로, '불명확한, 속발성 및 상세불명의 부위의 악성 신생물을 C76~C80'으로, '림프, 조혈 및 관련조직의 악성 신생물을 C81~C96'으로 각각 분류한다고 규정하고 있었습니다.
박씨는 2013년 12월 한 병원에서 초음파 검사를 했는데 갑상선 좌엽에 1.2cm 크기의 결절이 발견돼 세침흡인 세포검사를 한 결과 유두상 암종(Papillary Carcinoma)이라는 진단을 받았습니다.
이후 박씨는 2014년 2월 경북대학교병원에서 갑상선 좌엽 전제술과 중앙 경부 림프절 절제술을 받았는데, 수술 후 조직검사를 한 결과 갑상선 좌엽에 발생된 0.9cm의 유두상 암종으로 중앙 경부 림프절(6개 중 1개)의 전이가 동반된 사실이 확인돼 최종적으로 갑상샘암(한국표준질병분류번호 C77) 및 중앙 목 림프절 전이(한국표준질병사인분류번호 C77) 진단을 받았습니다.
갑상선 |
박씨는 이런 내용의 진단서를 근거로 메리츠화재에 일반암 진단 보험금 3,000만 원과 갑상선암 진단 보험금 600만 원을 청구했습니다.
하지만 메리츠 화재는 박씨가 청구한 보험금 중 일반암 진단 보험금에 대해서는 지급을 거절한 뒤 박씨를 상대로 채무부존재 확인 청구 소송을 냈고, 이에 맞서 박씨는 반소로써 보험금 청구 소송을 냈습니다.
메리츠화재는 소송에서도 여전히 박씨의 질병에 대한 진단으로 표시된 '중앙 목 림프절 전이(C77.0)'는 주된 질병인 갑상샘암의 진행 정도를 명확히 나타내기 위한 것일 뿐 특약 약관에 정해진 '림프절의 속발성 악성신생물(C77)’에 해당하지 않으므로, 박씨에게 갑상샘암과 구별되는 별개의 암이 발생한 것이 아니라고 주장했습니다.
갑상선암의 중앙 목 림프절 전이 |
대구고법 민사항소심 재판부는 메리츠 화재의 항소를 기각하고 1심 판결을 그대로 유지함으로써 박씨의 손을 들어줬습니다.
재판부는 「약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명확하지 않는 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다」고 설명했습니다.
그러면서 「특약 약관을 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 하는 합리적 해석할 때 박씨에게 내려진 '중앙 목 림프절 전이(C77.0)' 진단은 약관 별표5 기재 '불명확한, 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77)'로서 암(일반암)에 해당하고, 만일 그렇지 않다고 하는 경우에도 약관의 해석상 일반암에 해당하는지 소액암에 해당하는지가 명확하지 않아 고객인 박씨에게 유리하도록 해석해 암(일반암)에 해당한다고 보는 것이 타당하다」고 판시했습니다.
🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -
유의해야 할 점은, 이 판결은 제5차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되던 시점까지 판매된 암보험 상품의 약관 해석과 관련된 사례라는 점입니다. 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서(119쪽)부터는 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'1)』의 경우 일차 부위가 명시되지 않았다면 림프절 등의 '전이가 잘 되는 부위'의 신생물은 이차성으로 간주하고, 그렇지 않은 부위는 일차로 간주한다는 규정(제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서)이 추가되었기 때문입니다. 이와 함께 한국표준질병사인분류(제1권)2)는 「C76-C80 항목은 암의 일차 부위(원발 부위)의 명백한 표시가 없거나 암의 일차 부위의 언급이 없이 "파종성", "분산된" 또는 "확산된" 것으로 언급된 것에 대한 악성 신생물을 포함한다」고 규정하고 있습니다.
제5차 개정까지의 한국표준질병사인분류에서 정한 "암"(악성신생물) 분류를 따른 약관이 적용되는 암보험 상품의 경우는 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서부터 추가된 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 적용되던 사안이 아니므로 원발암 기준 분류 약관의 해석 방법이 문제될 수 있겠지만, 제6차 개정 이후의 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험 상품의 경우(제6차 개정 KCD의 시행은 2011. 1. 1.이지만 약관 적용 시점은 다를 수 있습니다) 원발암 기준 분류 약관은 통계법 제22조에 따라 통계청장이 작성·고시한 제6, 7차 한국표준질병사인분류상의 규정 내용을 되풀이하거나 확인하는 규정에 불과하다고 평가할 수 있습니다. 또한 의료법(의료법시행규칙 제9조 제1항 및 제3항)도 진단서상의 병명과 질병분류기호를 통계법 제22조에 따른 한국표준질병사인분류에 따라야 한다고 규정하고 있으므로, 의사가 원발 부위(일차 부위)가 갑상선암으로 명시된 림프절 부위의 신생물을 이차성으로 간주해 C77 코드를 진단서에 기재했다면 이는 제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류에 따른 병명과 질병분류기호로 코딩하지 않은 것이 됩니다. 따라서 갑상선암이 인근 림프절로 전이된 경우(이에 따라 C73 코드와 C77 코드를 함께 부여받은 경우)는 어떤 개정 차수의 한국표준질병사인분류가 적용되는 약관 규정인지를 잘 살펴봐야 할 것 같습니다.
갑상선 |
보험회사는 과거 모든 암을 일반암으로 취급해 오다가 손해율이 상승하자 2007년 4월 1일부터 발생 빈도가 높으면서 치료비가 적게 드는 갑상선암(갑상샘암) 등을 소액암으로 분류해 보장 한도를 축소(일반암의 10~20% 정도)해 왔습니다.
갑상선암이 림프절로 전이된 경우에는 림프절 전이가 없는 갑상선암에 비해 환자의 병기, 수술의 범위, 수술 후 치료 과정 등에 있어서 상당한 차이가 존재하는 점 등을 고려할 때, 갑상샘암이 림프절로 전이된 경우를 림프절 전이가 없는 갑상선암과 구별해 취급을 다르게 하는 것은 충분한 합리성을 가지고 있습니다.
금융감독원은 2011년 3월 14일 '소비자 권익 보호를 위한 보험약관 개선' 보도 자료를 배포하면서 '일차성(원발성) 암 발생부위를 알 수 없는 경우 진단명대로 보험금을 지급하고, 일차성 암 발생 부위를 알 수 있는 경우에 한해 일차성 암에 따라 보험금을 결정'하도록 했습니다.
이에 따라 대부분의 보험회사들이 2011년 4월 1일부터 판매된 보험 상품에 『'C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다(원발 부위를 기준으로 암보험금을 지급한다)』는 내용의 약관(원발암 기준 분류 약관)을 추가했습니다.
따라서 메리츠화재가 보험 상품에 이같은 규정을 명시적으로 추가하기 이전까지는 그 반대해석에 의해 '림프절에 발생한 속발성 악성신생물(C77)은 원발 부위가 어디인지 상관 없이 일반암에 해당한다'고 해석해야 하고, 그렇지 않더라도 적어도 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77)'에 관한 약관의 뜻이 명확하지 않으므로, 고객에게 유리하도록 해석함이 타당합니다.►2016년 8월 18일
►나아가 원발암 기준 분류 약관이 명시된 2011월 4월 11일 이후에 판매된 보험 상품이더라도 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서부터 추가된 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 적용되는 약관이 아니라면 고객의 가장 큰 권리인 보험금 지급 여부에 중대한 영향을 미치는 약관 내용으로 설명의무의 대상인 '중요한 사항'에 해당될 수 있으므로 이때는 보험사의 설명의무 이행이 있었는지도 검토해 볼 필요가 있습니다.◄2018년 4월 23일
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THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
- 최초 등록일: 2016년 8월 18일
- 1차 수정일: 2019년 4월 23일 (재등록 및 글 추가)
1) 제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류상 추가된 규정인 '전이가 잘 되는 부위'에는 뼈(Bone), 뇌(Brain), 횡경막(Diaphragm), 불명확한 부위(C76 해당부위), 간(Liver), 폐(Lung), 림프절(Lympy nodes), 종격(Mediastinum), 수막(Meninges), 복막(Peritoneum), 흉막(Pleura), 후복막(Retroperitoneum), 척수(Spinal cord)가 있습니다.
2) 제3차 개정 한국표준질병사인분류부터 그와 같은 규정을 두고 있습니다.
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