"후유증 완화 위한 재활 입원 치료, 암 입원일당 보험금 지급 대상 안돼" 판결


후유증 완화를 위한 입원 치료

글 : 임용수 변호사


항암 치료 후 수액 공급 등 재활 및 요양을 위한 입원 치료는 암 치료 후에 발생한 후유증을 완화하는 등 간접적인 치료에 불과하므로 보험약관에서 정한 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 치료로 볼 수 없다는 내용의 법원 판결이 나왔습니다. 

암 후유증 완화 치료는 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원 치료가 아니므로 보험금 지급 대상이 아니라는 취지의 판결입니다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하는 분들이나 보험법 자문 의뢰를 원하는 분들은 언제든지 전화 문의해 주세요(☎ 02-595-7907).

신 모씨는 2000년 3월 동부화재와 암 진단이 확정된 경우 입원비 등을 받는 질병보험을 체결했습니다. 보험 약관에는 암 입원일당 보험금 지급과 관련해, 보험사는 피보험자가 책임개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원해 의사의 치료를 받은 때에는 3일 초과시 1일당 10만원을 지급하되, 1회 입원당 120일을 한도로 한다고 정하고 있었습니다.

신씨는 보험기간 중인 2012년 우측 이하선 악성 비호지킨 림프종 진단을 받고 2012년 12월 고려대학교 안암병원에서 이하선 부분 절제술 및 항암치료를 위해 16일간 입원 치료를 받았습니다. 이어 B병원, C의원, D의원에서도 입원 치료를 받았습니다. 
재활 치료

동부화재는 보험약관에 따라 입원일당 보험금 130만 원[= 1일 10만원 × (16일 - 3일)]을 신씨에게 지급했는데, 신씨가 B병원 등에서의 입원 치료에 대해서도 입원일당을 청구하자, B병원 등에서의 입원 치료는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니라는 이유로 지급을 거절한 뒤 신씨를 상대로 소송을 냈습니다.

서울고등법원 민사34부는 동부화재가 신씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 "동부화재의 신씨에 대한 신씨의 우측 이하선 악성 비호지킨 림프종과 관련한 B병원 등에서의 입원일 합계 120일에 대한 암 입원일당 보험금 지급 채무는 존재하지 않는다"며, 1심에 이어 동부화재의 손을 들어줬습니다.

재판부는 판결문에서 「약관에서 암 입원일당 보험금 지급 청구권의 발생 요건으로 규정하고 있는 '암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 치료'는 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 위한 입원을 포함한다 할 것이지만, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원 치료까지 포함한다고 보기는 어렵다」고 설명했습니다.

여포성 림프종의 현미경 영상 (비호지킨 림프종 타입)

재판부는 또 「증거에 의하면, 신씨가 B병원 등에서 받은 입원 치료는 항암치료 후 기력이 저하됨에 따라 수액 공급 등 재활 및 요양을 위한 것이었을 뿐이고, 암을 낫게 하는 직접적인 치료 행위를 받은 바는 없었음이 인정된다」고 밝혔습니다.

이어 「이런 치료 행위는 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하는 등 간접적인 치료에 불과한 것으로, 보험 약관에 따른 '암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 치료'에 해당한다고 볼 수 없다」고 덧붙였습니다. 

🔘 임용수 변호사의 케이스메모
        - 해설과 법률 조언 - 

암 치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암 입원비 지급 대상으로 보기 어렵다는 것이 대법원 판례의 입장입니다.

이번 판결뿐 아니라 대법원 판결의 취지에 의할 때, 보험 가입자들은 보험 상품 가입 때 직접 치료비뿐 아니라 후유증 완화 치료비나 합병증 치료까지 보장하는지를 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있습니다. 



보험회사들은 요양병원 입원 치료에 대해서는 상투적으로 입원비 보험금 지급을 거절하는 경향이 있습니다. 판례들도 대부분 보험회사들의 손을 들어주고 있습니다. 

하지만 본 변호사는 끈질기게 입원의 필요성을 역설하고 이를 뒷받침할 만한 자료를 모아 제출함으로써 결국 요양병원 입원에 대해서도 입원 보험금을 받아내는데 성공한 경험이 여러 차례 있습니다.

다양한 보험사고의 유형들만큼이나 보험 분쟁도 복잡해집니다. 사안마다 전문적인 지식으로 대응하며 끈질기게 노력하지 않으면 보험금을 제대로 받기가 더욱 어려워진다는 사실을 명심해야 합니다.


THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사

  • 최초 등록일: 2016년 2월 15일
  • 1차 수정일: 2019년 4월

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