[단독] "전이암은 고액암 내지 고액치료비암 진단비 지급 대상 안돼" 판결

암 (Cancer)


고액암 진단비는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 일차성으로 분류된 원발암에 대해서만 보장을 받고, 전이된 암에 대해서는 보장 받을 수 없다는 법원 판결이 나왔다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소개하고, 여러분의 이해를 돕기 위해 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙인다. 

서울중앙지법 민사96단독 이백규 판사는 방 모 씨가 '고액암 진단비 6000만 원을 지급하라'며 우체국보험(대한민국)을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고패소 판결했다고 밝혔다.

방 씨는 2010년 7월 우체국보험과 사이에, 남편을 주보험대상자로 하고 방 씨 자신을 수익자로 해 암치료보험금 등을 지급하는 암보험계약을 체결했는데, 보험 약관에는 남편이 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정됐을 경우 최초 1회에 한해 2년 이상 경과 고액암은 6000만 원, 2년 이상 경과 일반암은 3000만 원을 지급한다고 규정돼 있었다. 또한 약관에는 고액암은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C70-C72의 '뇌 및 중추신경계통의 기타 부위 악성신생물' 등을, 일반암은 고액암을 제외한 암을 말한다는 규정도 있었다.

주보험대상자였던 방 씨의 남편은 2016년 1월 한 병원에서 '상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물(C34.90)'로 진단 받았는데, 그 치료 내용란에는 '비소세포폐암(선암종) 4기(골, 뇌전이)로 진단'됐다는 내용이 기재돼 있었다. 일주일 뒤 방 씨의 남편은 다시 같은 병원에서 '(주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물(C34.90), (부상병) 항목 C70-C72.5 어디에도 분류할 수 없는 뇌 및 기타 부분 중추 신경계통의 악성 신생물(C72.8)' 진단을 받았고, 항암치료를 받던 중 2016년 5월 말일에 사망했다.

방 씨는 남편이 '(주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물'인 일반암과 '(부상병) 항목 C70-C72.5 어디에도 분류할 수 없는 뇌 및 기타 부분 중추 신경계통의 악성 신생물(C72.8)'인 고액암 이렇게 2개의 암을 진단받았다며 9000만 원의 보험금 지급을 요구했지만, 우체국보험은 일반암 암치료보험금 3000만 원만을 지급했다. 이에 방 씨는 우체국 보험을 상대로 주위적으로 고액암 암치료보험금 6000만 원을 추가로 지급할 의무가 있고, 예비적으로 고액암 암치료보험금과 일반암 암치료보험금과의 차액인 3000만 원을 지급할 의무가 있다며 소송을 냈다.

암 (Cancer)
이백규 판사는 「한국표준질병사인분류표상 C00-C75는 일차성 악성 신생물의 일차 부위에 따른 분류이고, 그것이 전이돼 발생한 이차성 악성 신생물은 별도로 부위에 따라 C76-C80으로 분류하고 있다」며 「방 씨의 남편에 대한 주상병은 폐암(C3490)으로서 일반암에 해당하고, 그것이 뇌 및 뼈로 전이돼 부상병이 진단됐는데, 이 같은 경우 부상병은 원발성 종양을 의미하는 'C72.8'보다는 '뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물(C79.3)' 또는 '기타 신경계통의 이차성 악성 신생물(C79.4)'로 진단하는 것이 더 적절하고, 이들은 모두 일반암에 해당한다」고 설명했다.



이백규 판사는 또 「방 씨는 고액암 또는 일반암 대상을 구분할 때 원발 부위(최초로 발생한 부위)를 기준으로 한다는 내용이 없으므로 부상병을 고액암으로 봐야 한다고 주장하지만, 한국표준질병사인분류표는 악성 신생물은 일차로 원발성인 것을 그 부위에 따라 C00-C75로 분류하고, 전이암은 그 부위에 따라 C76-C80으로 별도 분류하고 있고, 이 같은 분류에 따를 경우 부상병은 일반암인 C79.3 또는 C79.4로 분류되고, 이것은 고액암이 아니라 일반암에 해당함이 명백하므로 그런 주장을 받아들일 수 없다」고 밝혔다.

이어 「방 씨의 남편은 2016년 1월 일반암인 폐암(C3490)으로 최종 진단돼 일반암 암치료보험금의 지급 사유가 발생했으므로 보험 약관에 따라 이후 보험계약은 효력이 소멸하므로, 일주일 후에 뇌 및 뼈로 전이된 부상병(C79.3 또는 C79.4)으로 새로 진단됐다고 하더라도 더 이상 암치료보험금이 지급될 수 없다」고 덧붙였다.

그러면서 「방 씨의 남편이 일반암인 폐암 외 고액암도 동시에 진단받았음을 전제로 한 방 씨의 청구는 이유 없다」고 결론 내렸다. 이 판결은 2019년 3월 23일 확정됐다.

  • 임용수 변호사의 케이스메모
            - 해설과 법률 조언 -

폐암은 성장 속도와 치료 방법의 종류에 따라 소세포 폐암(Small cell lung cancer)과 비소세포 폐암(Non-small cell lung cancer)으로 구분할 수 있다. 폐암 가운데 약 80~85%가 비소세포 폐암에 속한다. 소세포 폐암은 전반적으로 악성도가 강하고 성장 속도도 빨라 발견 당시에 이미 림프나 혈액의 순환을 통해 전이돼 있는 경우가 많다. 대부분 흡연량이 많은 사람들에게서 발견되며 항암 약물요법으로 치료한다. 비소세포 폐암은 소세포 폐암에 비해 성장 속도는 느리지만 주변 조직을 침투한 후 나중에 전신으로 전이해 나가는데, 전이가 없는 상태라면 수술로 절제하는 것이 가장 효과적인 치료 방법이다. 초기 진단이 되면 수술적 치료로 완치를 기대할 수 있다.

한국표준질병사인분류의 제4편 신생물의 형태분류는 6자리 숫자 분류번호인데, 처음 4자리 숫자는 조직학적 형태의 분류에 사용되고 5째 자리수는 행동양식번호다[일차성 악성(/3), 이차성(전이성) 악성(/6), 제자리(/2), 양성(/0), 양성인지 악성인지 불확실한(/1)].

비소세포 폐암은 신생물 형태분류에 'M8046/3 비소세포 암종(Non-small cell carcinoma)(C34.-)'으로 수록돼 비소세포 암종의 발생 부위를 '기관지 및 폐의 악성신생물'로 분류하는 'C34.-' 코드로 안내하고 있다(의사들은 C34.90 혹은 C34.99의 코드를 부여하는 경우가 많다). 그러나 비소세포 암종이 기관지 및 폐가 아닌 곳에 발생한 것으로 진단된 경우 C34.-가 아닌 의사의 진단에서 확인되는 발생 부위에 따라 분류하게 된다. 그렇지만 치료 담당의사 즉 임상의사가 부여한 진단서상의 질병분류번호(분류코드)가 항상 정확한 것은 아니다.


한국표준질병사인분류상 C00-C75 항목은 일차성 악성 신생물의 일차 부위에 따른 분류이고, C76-C80 항목은 암의 원발 부위의 명백한 표시가 없거나 암의 원발 부위에 대한 언급이 없이 "파종성", "분산된" 또는 "확산된" 것으로 언급된 악성 신생물을 포함한다.1)

임상의사가 진단서에 분류번호를 부여(코딩, coding)할 때는 병리과 전문의의 조직병리검사결과보고서를 확인하고 우리나라 의료법과 통계법에 근거한 한국표준질병사인분류에 따른 병명과 분류번호로 변환하는 코딩(coding) 작업이 필요한데, 코딩을 하면서 조직병리검사결과에 적합하게 매칭(matching)시키는 진단서를 작성했다면 그 진단서상의 병명과 분류번호로 질병의 진단확정이 이뤄졌다고 할 수 있다. 사후적으로 조직병리검사결과에 부합되게 진단서가 작성됐는지 아니면 조직병리검사결과에 반하는 진단서가 작성됐는지를 검증할 수 있다는 뜻이다.

이번 판결 사안처럼 일차성 악성 신생물인 비소세포 폐암(C34.9)이 다른 부위로 전이(뼈 및 뇌까지 전이)된 경우라면 전이된 암에 대해서는 한국표준질병사인분류상의 C76-C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물, Malignant neoplasms of ill-defined, secondary and unspecified sites)에 속하는 분류번호를 부여하는 것이 조직병리검사결과에 부합되는 타당한 코딩인 것 같다.2019년 4월 12일

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보험 전문변호사= 임용수 변호사

  • 최초 등록일 : 2019년 4월 12일

1) 제7차 개정 한국표준질병사인분류 187-188쪽 참조.

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