[단독] "전이암은 고액암 내지 고액치료비암 진단비 지급 대상 안돼" 판결

글 : 임용수 변호사


고액암 진단비는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 일차성으로 분류된 원발암에 대해서만 보장을 받고, 전이된 암에 대해서는 보장 받을 수 없다는 법원 판결이 나왔습니다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결의 주요 내용을 국내 최초로 [단독] 소개하고, 여러분의 이해를 돕기 위해 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험법 자문 의뢰를 원하는 분들은 모든 관련 서류를 지참하고 방문해 주시기 바랍니다.

서울중앙지법 민사96단독 이백규 판사는 방 모씨가 '고액암 진단비 6000만 원을 지급하라'며 우체국보험(대한민국)을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고패소 판결했습니다.


방씨는 2010년 7월 우체국보험과 사이에, 남편을 주보험대상자로 하고 방씨 자신을 수익자로 해 암치료보험금 등을 지급하는 암보험계약을 체결했는데, 보험 약관에는 남편이 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정됐을 경우 최초 1회에 한해 2년 이상 경과 고액암은 6000만 원, 2년 이상 경과 일반암은 3000만 원을 지급한다고 규정돼 있었습니다.

또한 약관에는 고액암은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C70-C72의 '뇌 및 중추신경계통의 기타 부위 악성신생물' 등을, 일반암은 고액암을 제외한 암을 말한다는 규정도 있었습니다.

주보험대상자였던 방씨의 남편은 2016년 1월 한 병원에서 '상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물(C34.90)'로 진단 받았는데, 그 치료 내용란에는 '비소세포폐암(선암종) 4기(골, 뇌전이)로 진단'됐다는 내용이 기재돼 있었습니다.


암 (Cancer)

일주일 뒤 방씨의 남편은 다시 같은 병원에서 '(주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물(C34.90), (부상병) 항목 C70-C72.5 어디에도 분류할 수 없는 뇌 및 기타 부분 중추 신경계통의 악성 신생물(C72.8)' 진단을 받았고, 항암치료를 받던 중 2016년 5월 말일에 사망했습니다.

방씨는 남편이 '(주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물'인 일반암과 '(부상병) 항목 C70-C72.5 어디에도 분류할 수 없는 뇌 및 기타 부분 중추 신경계통의 악성 신생물(C72.8)'인 고액암 이렇게 2개의 암을 진단받았다며 보험금 9000만 원의 지급을 요구했지만, 우체국보험은 일반암 암치료보험금 3000만 원만을 지급했습니다.

이에 방씨는 우체국 보험을 상대로 주위적으로 고액암 암치료보험금 6000만원을 추가로 지급할 의무가 있고, 예비적으로 고액암 암치료보험금과 일반암 암치료보험금과의 차액인 3000만 원을 지급할 의무가 있다며 소송을 냈습니다.

이 판사는 「한국표준질병사인분류표상 C00-C75는 일차성 악성 신생물의 일차 부위에 따른 분류이고, 그것이 전이돼 발생한 이차성 악성 신생물은 별도로 부위에 따라 C76-C80으로 분류하고 있다」며 「방씨의 남편에 대한 주상병은 폐암(C3490)으로서 일반암에 해당하고, 그것이 뇌 및 뼈로 전이돼 부상병이 진단됐는데, 이같은 경우 부상병은 원발성 종양을 의미하는 'C72.8'보다는 '뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물(C79.3)' 또는 '기타 신경계통의 이차성 악성 신생물(C79.4)'로 진단하는 것이 더 적절하고, 이들은 모두 일반암에 해당한다」고 설명했습니다.

암 (Cancer)
이 판사는 「방씨는 고액암 또는 일반암 대상을 구분할 때 원발 부위(최초로 발생한 부위)를 기준으로 한다는 내용이 없으므로 부상병을 고액암으로 봐야 한다고 주장하지만, 한국표준질병사인분류표는 악성 신생물은 일차로 원발성인 것을 그 부위에 따라 C00-C75로 분류하고, 전이암은 그 부위에 따라 C76-C80으로 별도 분류하고 있고, 이같은 분류에 따를 경우 부상병은 일반암인 C79.3 또는 C79.4로 분류되고, 이것은 고액암이 아니라 일반암에 해당함이 명백하므로 그런 주장을 받아들일 수 없다」고 밝혔습니다.

이어 「방씨의 남편은 2016년 1월 일반암인 폐암(C3490)으로 최종 진단돼 일반암 암치료보험금의 지급 사유가 발생했으므로 보험 약관에 따라 이후 보험계약은 효력이 소멸하므로, 일주일 후에 뇌 및 뼈로 전이된 부상병(C79.3 또는 C79.4)으로 새로 진단됐다고 하더라도 더 이상 암치료보험금이 지급될 수 없다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「방씨의 남편이 일반암인 폐암 외 고액암도 동시에 진단받았음을 전제로 한 방씨의 청구는 이유 없다」고 결론 내렸습니다. 이 판결은 2019년 3월 23일 확정됐습니다.


  • 임용수 변호사의 케이스메모
            - 해설과 법률 조언 -

폐암은 성장 속도와 치료 방법의 종류에 따라 소세포 폐암(Small cell lung cancer)과 비소세포 폐암(Non-small cell lung cancer)으로 구분할 수 있습니다. 폐암 가운데 약 80~85%가 비소세포 폐암에 속합니다. 소세포 폐암은 전반적으로 악성도가 강하고 성장 속도도 빨라 발견 당시에 이미 림프나 혈액의 순환을 통해 전이돼 있는 경우가 많습니다. 대부분 흡연량이 많은 사람들에게서 발견되며 항암 약물요법으로 치료합니다. 비소세포 폐암은 소세포 폐암에 비해 성장 속도는 느리지만 주변 조직을 침투한 후 나중에 전신으로 전이해 나가는데, 전이가 없는 상태라면 수술로 절제하는 것이 가장 효과적인 치료 방법입니다. 초기 진단이 되면 수술적 치료로 완치를 기대할 수 있습니다.

한국표준질병사인분류의 제4편 신생물의 형태분류는 6자리 숫자 분류번호인데, 처음 4자리 숫자는 조직학적 형태의 분류에 사용되고 5째 자리수는 행동양식번호입니다[일차성 악성(/3), 이차성(전이성) 악성(/6), 제자리(/2), 양성(/0), 양성인지 악성인지 불확실한(/1)].

비소세포 폐암은 신생물 형태분류에 'M8046/3 비소세포 암종(Non-small cell carcinoma)(C34.-)'으로 수록돼 비소세포 암종의 발생 부위를 '기관지 및 폐의 악성신생물'로 분류하는 'C34.-' 코드로 안내하고 있습니다(의사들은 C34.90 혹은 C34.99의 코드를 부여하는 경우가 많습니다). 그러나 비소세포 암종이 기관지 및 폐가 아닌 곳에 발생한 것으로 진단된 경우 C34.-가 아닌 의사의 진단에서 확인되는 발생 부위에 따라 분류하게 됩니다. 그렇지만 치료 담당의사 즉 임상의사가 부여한 진단서상의 질병분류번호(분류코드)가 항상 정확한 것은 아닙니다.


한국표준질병사인분류상 C00-C75 항목은 일차성 악성 신생물의 일차 부위에 따른 분류이고, C76-C80 항목은 암의 원발 부위의 명백한 표시가 없거나 암의 원발 부위에 대한 언급이 없이 "파종성", "분산된" 또는 "확산된" 것으로 언급된 악성 신생물을 포함합니다.1)

임상의사가 진단서에 분류번호를 부여(코딩, coding)할 때는 병리과 전문의의 조직병리검사결과보고서를 확인하고 우리나라 의료법과 통계법에 근거한 한국표준질병사인분류에 따른 병명과 분류번호로 변환하는 코딩(coding) 작업이 필요한데, 코딩을 하면서 조직병리검사결과에 적합하게 매칭(matching)시키는 진단서를 작성했다면 그 진단서상의 병명과 분류번호로 질병의 진단확정이 이뤄졌다고 할 수 있습니다. 사후적으로 조직병리검사결과에 부합되게 진단서가 작성되었는지 아니면 조직병리검사결과에 반하는 진단서가 작성되었는지를 검증할 수 있다는 뜻입니다.

이번 판결 사안에서 일차성 악성 신생물인 비소세포 폐암(C34.9)이 다른 부위로 전이(뼈 및 뇌까지 전이)된 경우라면 전이된 암에 대해서는 한국표준질병사인분류상의 C76-C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물, Malignant neoplasms of ill-defined, secondary and unspecified sites)에 속하는 분류번호를 부여하는 것이 조직병리검사결과에 부합되는 타당한 코딩이었다고 생각됩니다.2019년 4월 12일

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보험 전문변호사= 임용수 변호사
  • 최초 등록일 : 2019년 4월 12일

1) 제7차 개정 한국표준질병사인분류 187-188쪽 참조.

댓글 1개

  1. 독립 손해사정업무를 하고있는데 변호사님의 블로그의 내용들이 참 유익하고 명쾌한 부분이 많습니다.
    요 며칠 의뢰온 상담건중 이차성뇌암이 있었는데 참 고민이 많았습니다.
    일반적으로 고액암특약을 가입하는 이유는 위험성과 많은 비용이 발생되는 몇몇의 암에대해 대비하고자하는 취지로 가입하는것으로 뇌암의경우 고액암에 해당하는 질병입니다.
    그러나 이차성뇌암의경우 말씀하시는것처럼 코딩자체가 약관상의 고액암분류표에 해당되지 않기 때문에 보상혜택이 불가능한부분입니다.
    참, 안타깝습니다. 보편적인 기준으로볼때 전이뇌암을 같은 뇌암으로 생각할것으로 보이며, 어디까지나 저의 주관적인 생각이지만 당연히 고액암 진단비가 지급될것으로 생각됩니다만, 분류표상 해당이 안된다면 보험금지급이 어렵다고 생각합니다. C77~C80의 경우 원발암기준으로 보상한다라는 약관상 유의사항의 유무를 떠나서 분류표에 해당이 안되는 문제이기 때문에 보험금면책이 맞다고 생각이됩니다.
    보험가입시 청약서상 고액암진단비에 대해 전이성암의경우 고액암진단비대상에 포함되지 않는다라는 설명의무위반은 어떻게 생각하시는지요?
    제생각에는 고액암진단비특약을 가입한 보험가입자들이 원발성암이아닌 이차성암에 대해 고액암진단비가 지급되지않는다라는 사실을 인지하기란 어렵지 않을까요?
    소송을 통해서 진행을 해야하는것인가에대해 걱정을 하던중, 변호사님의 블로그의 피보험자패소내용을 보게 되어 고민이 많아졌습니다.
    변호사님께서는 반대되는 법원의 판결결과를 이끌어낼수 있으시겠는지요?

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